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标题: 神志不清20小时 [打印本页]

作者: huaxianlong 时间: 2009-5-18 12:20
标题: 神志不清20小时
患者男 56岁，因“神志不清20小时”收入院。患者于昨天晚上饮酒后约22时开始出现呕吐一次胃内容物，朋友呼叫不应，以为其酒醉，未作处理，直至今天下午，发现其仍未醒，甚感严重，遂急呼120出车接入我院。病程中，患者未清醒，无发热，无气促，无抽搐，无大小便失禁。既往史：否认肝炎、肺结核、伤寒等传染病史；否认肾炎病史，否认糖尿病、高血压病史；否认食、药物过敏史；无其他重大外伤、手术史；否认输血史；体格检查：T36.7℃，P86bpm ， R20bpm， BP138/90mmHg，发育正常，营养中等，体型中等，浅昏迷，呼之不应，查体不合作。全身皮肤、粘膜无黄染，皮温正常，未见皮疹、溃疡、蜘蛛痣及色素沉着。体毛生长正常。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅见专科情况。颈抵抗（+），未见颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称，无畸形，局部无隆起及凹陷，未见异常搏动，胸壁无压痛，未及皮下气肿。肋间隙正常。呼吸20次/分，节律整齐，触觉语颤双侧对称，双肺叩诊音清，双肺听诊音清，未闻及干湿罗音。心前区无隆起及凹陷，心尖搏动有力，心尖搏动点位于左第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处，心界不大，心率84次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见胃肠型及其蠕动波，腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣音正常。肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形，神经系统见专科情况。
专科情况：头颅无畸形，未及头皮血肿及颅骨凹陷，耳鼻口无流血流液，浅昏迷，智力、理解力、定向力、记忆力、计算力无法检查。Glasgow评分4分。额纹对称，双瞳孔等圆不等大，左侧直径约2.5mm，右侧直径约3.0mm，对光反射迟钝。角膜反射存在，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，肌力无法检查，肌张力增高。四肢肌腱反射存在，颈抵抗（+），Hoffmann征（-）Babinski征（-）Chaddock征（-）Gordon征（-）Oppenheim征（-）。Kernig's sign（-），Brudziski's sign（-）。
讨论：
      1、初步诊断及鉴别诊断、依据。
      2、辅助检查
      3、治疗

作者: 靈魂の舞 时间: 2009-5-18 12:51
个人愚见：患者生命体征平稳，也没发现什么有意义的诊断线索，还是先考虑酒精中毒吧。
治疗原则：输液观察。内科辅助支持疗法。

作者: 江山如画 时间: 2009-5-18 13:17
初步诊断 1颅内岀血？2急性酒精中毒？诊断依据颈抵抗阳性曾呕吐一次怀疑颅内高压症状瞳孔大小不等支持1 有饮酒史支持2 需做CT等颅脑检查及酒精度测试已明确诊断治疗可暂时营养脑神经及促代谢对症治疗个人愚见等待结果

作者: 大梁路 时间: 2009-5-18 16:59
这个病人，各项生命体征平稳，神经系统没有明显阳性体征，可以给予利尿剂，促进代谢，纳络酮，对抗。继续观察。

作者: piaolinp 时间: 2009-5-18 17:27
病史特点：
男 56岁
饮酒后出现呕吐一次胃内容物，神志不清20小时。
既往史：（-）
体格检查：浅昏迷，呼之不应，颈抵抗（+），Glasgow评分4分，双瞳孔等圆不等大，左侧直径约2.5mm，右侧直径约3.0mm，对光反射迟钝。
  检查：无。

  诊断和处理
   1.低血糖？饮酒容易导致低血糖，首先应该查个指血糖，简单，来得快，处理容易。如果是我接诊，我首先会这样处理。
2.酒精中毒？饮酒后出现昏迷，应该考虑。但瞳孔不散大，呼吸不慢，心率不快等等不支持。
3.水电介质紊乱。饮酒后出现呕吐应该考虑。
4.脑血管意外？患者饮酒后出现呕吐一次胃内容物，神志不清20小时，浅昏迷，呼之不应，颈抵抗（+），Glasgow评分4分（3到7分为重度昏迷），应该考虑脑出血等，CT应该做吧！楼主。
至于检查，什么肝肾功，电解质，心电图等，基本检查，做了再说。

作者: 恺乐 时间: 2009-5-18 18:40
我觉得
初步诊断
1、酒精中毒。患者有饮酒史
2、双流轮样改变。追问病史患者最近有没有头孢类药物服用史
3、脑血管意外。患者有颈项强直，呕吐，查体有瞳孔不等大，对光反射不灵敏
4、低血糖。可以查血糖排除
5、糖尿病酮征酸中毒。血糖、血尿酮体可以排除
检查
头颅ct、酮体、血che、生化全套、心电图、胸透、必要时做腰穿
治疗
补液、催醒、保肝、吸氧、利尿、保护胃黏膜、控制血压

作者: huaxianlong 时间: 2009-5-18 20:11
感谢各位的意见，相关检查做了，只是我没发上来，一下子就发上来那还不是秃子头上捉虱子——明摆的么？

作者: 纳洛酮 时间: 2009-5-19 11:31
首要考虑脑出血，双瞳孔不等大，昏迷20多小时了
呵呵，说答案吧，肯定是脑出血

作者: huaxianlong 时间: 2009-5-19 19:52
辅助检查：急诊头颅CT示：左额、颞、顶叶脑出血，未排除动脉瘤破裂出血并破入脑室系统及蛛网膜下腔，伴脑肿胀。血常规:WBC10.6×109/L(4-10),N91.1%(5%-75%);生化示GLU7.6mmol/L(3.6-6.1);凝血功能、肝功能、血脂、胸片、心电图均未见异常。

作者: huaxianlong 时间: 2009-5-19 20:01

原帖由 纳洛酮 于 2009-5-19 11:31 发表
首要考虑脑出血，双瞳孔不等大，昏迷20多小时了
呵呵，说答案吧，肯定是脑出血

纳络酮还真是厉害啊，你怎么不说说你的临床思路，让大家也学习一下，共同进步！Xt6o

作者: 纳洛酮 时间: 2009-5-20 09:17
标题: 回复 10# huaxianlong 的帖子
呵呵，兄弟我在急诊内科3年了
这个患者有饮酒史，但是喝的再多，20多小时应该也能慢慢清醒了，该患者处于昏迷状态，双瞳孔不等大，颈抗，应经出现病理症了。只有脑血管意外可以有啊
呵呵，一点小心得

作者: huaxianlong 时间: 2009-5-20 10:39
总结：本例中患者男 56岁，因“神志不清20小时”收入院。有饮酒后出现昏迷、呕吐一次胃内容物，体格检查： BP138/90mmHg，浅昏迷，Glasgow评分4分。双瞳孔等圆不等大，左侧直径约2.5mm，右侧直径约3.0mm，对光反射迟钝。肌张力增高。颈抵抗（+），从这几点我就高度怀疑是脑出血，立即上了甘露醇脱水，等救护车回到院，做了个CT得到证实。

作者: 大苗老师 时间: 2009-5-21 14:18
这样有头有尾的病历讨论应该推广

作者: 纳洛酮 时间: 2009-5-21 18:18
欢迎大苗哥来我们重症监护版，嘿嘿

作者: 纳洛酮 时间: 2009-5-21 18:19
为什么大苗哥没给我加威望啊h8O5

作者: huaxianlong 时间: 2009-5-21 21:09

原帖由 纳洛酮 于 2009-5-21 18:19 发表
为什么大苗哥没给我加威望啊h8O5

你的意见好，我给了他就没给了。要是我没给他肯定会给你的。你有才大家能看到的，威望不用担心没有。

作者: 谁也飘 时间: 2009-8-12 10:00
hao zi liao

作者: huaxianlong 时间: 2009-8-13 21:28

hao zi liao
谁也飘发表于 2009-8-12 10:00

欢迎常来交流！

作者: shxjy163 时间: 2009-8-16 22:54
做CT是应该的

作者: hhchenzl1 时间: 2009-8-16 23:59
该患者处于昏迷状态，BP138/90mmHg，双瞳孔不等大，肌张力增高。颈抵抗（+），我觉得是脑血管意外，并且出现了脑疝，应该紧急输入甘露醇降颅内压，否则会迅速导致该患者死亡。

作者: hhchenzl1 时间: 2009-8-17 00:01
威望只有一个吗？

作者: 章佼 时间: 2009-10-19 22:51
aXFq学习了

作者: fengweiming 时间: 2011-1-24 16:05
脑出血{:soso_e181:}

作者: 锦心素颜 时间: 2015-7-10 14:33
谢谢分享！你辛苦啦！学习学习

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