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标题:
脊柱术后、发热
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作者:
lxljq2006
时间:
2009-5-10 15:55
标题:
脊柱术后、发热
冯某，女，55岁。主因“腰腿痛2年余，伴双下肢麻木”入院
既往史：平素体健。
查体：脊柱呈生理弯曲，棘突及椎旁无压痛、叩击痛及放射痛，腰椎活动受限。双下肢无肿胀，“鞍区”及双下肢皮肤感觉迟钝，以小腿外侧，足背为显著，双足背皮肤痛觉过敏。左侧“足下垂”，呈跖屈25°，左踝背伸不能，左踇趾背伸受限。双侧股四头肌、左胫前肌及踇长伸肌肌力减弱。左侧膝腱反射较对侧减弱。双小腿于髌下10cm，周径分别为，左：34.5cm，右：36.0cm。
术前诊断：腰椎管狭窄症（L4～5、L3～4）、腰椎间盘突出症（L4～5）
手术时间：09-04-01
术式：椎管减压（L3～4）、椎弓根钉内固定（L3～5）、横突间植骨整合术（L3～5）
注：术中两处硬膜撕破，分别予以缝合，及局部置明胶海绵、止血纱布、生物蛋白胶填补；切口置引流管一根。术中应用血液回吸收机，回吸收自体血892ml，输异体红细胞悬液400ml。
术后病情：
术后应用头孢西丁抗炎预防感染等对症治疗
术后头枕、颈背部疼痛，患者左下肢疼痛缓解，双足背痛觉过敏消失，左踝及左踇趾背伸活动较术前好转。颈有抵抗，约颌下三横指，Kernig征（+）
术后第1～3日切口引流量分别为597ml、546ml、170ml，为血性液体。术后第三日拔除切口引流管。
4月2日复查血常规：Wbc 7.9×109/L 中性％ 76％ 淋巴％ 16.4％ Hgb104g/h Hct 34％
4月4日发热38℃，急查血常规：Wbc 7.7×109/L 各分类正常，Hgb100g/h Hct 29.2％
4月5日发热,下午最高达39.3℃，伴轻度寒战，经物理、药物对症处理下降。
此后每日周天发热，以下午最高，最高达40.2℃，夜间及晨起较低。切口定期换药，无红肿、渗出，无压痛。
4月6日，查CRP 80.23mg/l,血沉84mm/h,再次输红细胞悬液400ml
4月7日起，改用头孢曲松钠（罗氏芬）
4月8日复查血常规血色素逐渐上升，白细胞计数及分类无异常。CPR39.77 mg/l
4月10日行腰背部切口彩超检查，示切口4.1cm深方积液5.7×12×1.9cm3
4月12日于B超引导下行切口下积液穿刺，为浅红色稀薄、稍浑浊液体，取样送生化、常规、培养检查。培养无生长，常规：细胞总数7200/mm3，白细胞250/mm3，其中多核70％ 单核30％
4月6日、9日分别查血培养，均无生长。
4月13日停用静点抗生素。体温逐渐走低。
4月16日至22日体温基本正常，切口间断白线。
4月23日起体温再次走高，最高38.7℃,无寒战。
4月24日查CPR 14 mg/l，血常规：Wbc5.2×109/L 各分类正常，Hgb113g/h Hct 33.2％
4月27日再次行腰背部切口彩超检查，示切口深方积液5.0×12.2×3.7cm3，并再次予以穿刺抽液，为清亮，无色，透明液体，查常规：细胞总数560/mm3，白细胞470/mm3，其中多核10％ 单核90％，培养仍无生长。
4月29日，再次予以静点头孢曲松钠（罗氏芬），并查双下肢血管彩超、肺部增强CT、D2聚体，除外肺栓塞。CPR 26.14 mg/l，血常规：Wbc5.8×109/L 各分类正常
5月9日，CPR 1.73mg/l，血常规：Wbc4.9×109/L 各分类正常Hgb114g/h Hct 33.3％
现体温最高体温较前下降，但仍于下午最高。
患者自发热以来，精神状态始终良好，无恶心、呕吐，肝功能始终正常，电解质无紊乱。
我们已经束手无策，濒临崩溃。特请各位积极参与讨论，指点迷津。
问题：
1． 术后发热原因？
2． 对策？
作者:
lxljq2006
时间:
2009-5-10 18:15
wm5a
我笑不出来了
怎么还没有回帖
作者:
regou952701
时间:
2009-5-10 20:53
期待高手解答啊
谢谢你们的分享，谢谢，辛苦了。Xt6o
作者:
恺乐
时间:
2009-5-10 21:56
我考虑：1、吸收热？
2、伤口感染？
3、结核？好像不像
4、有内固定 是异物引起的发热？
不知道 等待高手分析eucu1
作者:
徐锋
时间:
2009-5-12 09:05
发热原因可能还是切口下积液和脑脊液漏！
楼主切口引流拔管的时间可能早了点，还有170ml就拔管了。我们一般是连续2天少于50ml就拔、
不知是否采取了头低脚高位，以及脱水处理，
根据检查及培养，还不支持感染的可能，但发热原因暂时还没发现比较重要的线索。
严格无菌是术后处理的重要处理措施。
作者:
lxljq2006
时间:
2009-5-12 13:06
4月29日，再次予以静点头孢曲松钠（罗氏芬）时查CPR 26.14 mg/l，血常规：Wbc5.8×109/L 各分类正常
5月9日，CPR 1.73mg/l，血常规：Wbc4.9×109/L 各分类正常Hgb114g/h Hct 33.3％。
再次予以静点头孢曲松钠后体温下降，
感染可能性大？
作者:
lxljq2006
时间:
2009-5-12 13:07
4月29日，再次予以静点头孢曲松钠（罗氏芬）时查CPR 26.14 mg/l，血常规：Wbc5.8×109/L 各分类正常
5月9日，CPR 1.73mg/l，血常规：Wbc4.9×109/L 各分类正常Hgb114g/h Hct 33.3％。
再次予以静点头孢曲松钠后体温下降，
感染可能性大吗？
作者:
lxljq2006
时间:
2009-5-16 09:52
:sl
:funk:
高手出招呀！
郁闷啊!!!!
作者:
4580316
时间:
2009-5-17 14:20
有感染可能，但5月9日看化验已被控制
继续应用广谱抗菌素，可联合
继续观察治疗
作者:
闫秀中2009
时间:
2009-5-20 15:43
连续几次抽积液培养阴性，可以排除脑脊液感染，体温较高，排除积液吸收热，但是内固定物吸收热不能排除。不知道楼主忽略还是没进行的一步：请内科会诊。
作者:
闫秀中2009
时间:
2009-5-20 15:47
楼主可以不要用广谱抗生素，暂停，口服四环素等药物，观察一下。
作者:
lxljq2006
时间:
2009-5-21 20:25
楼上老兄，我们请神经内科看了，考虑颅内感染，但我们还是将信将疑。上周五再次予以穿刺抽液，为清亮，无色，透明液体，B超积液明显减少约60毫升。
作者:
jlsycheng
时间:
2009-5-27 23:04
考虑还是引流拔的太早了吧。。。还有170ML的引出液那也太多点了啊。。。我们也至少是连续两天少于50ML才拔引流的啊。。。抗生素可以先停下 切口下积液继续抽，观察抽完积液后的体温
作者:
lxljq2006
时间:
2009-6-1 22:40
患者应用罗氏芬1个月，体温37.5-36.4，因WBC3.15×109/L，今日停用改磺胺及青霉素口服，各位大虾积液用清吗？
作者:
lxljq2006
时间:
2009-6-1 22:42
wm5aXUuV
作者:
lxljq2006
时间:
2009-6-9 20:58
患者出院了plGrf<al
作者:
feyu
时间:
2009-6-19 21:30
1#
lxljq2006
谢谢楼主
作者:
lanbo66
时间:
2009-6-21 12:29
提示:
作者被禁止或删除 内容自动屏蔽
作者:
ppgirl
时间:
2009-6-21 21:22
本帖最后由 ppgirl 于 2009-6-21 21:25 编辑
我觉得发热可能还是与切口下积液或脑脊液漏有关
我们一般术区切口为双侧负压引流，连续2天低于30ml血性液才拔除，
如果发现引流有有脑脊液漏需采取，拔除引流管，患者取俯卧、头低脚高位，期间对症预防感染，密切观察电解质及蛋白，3天内可恢复正常。
细菌培养均为阴性，是否其它部位有潜在感染的可能，如“泌尿系”？
再有楼主一直有的是头孢类的抗菌素，可否考虑选用克林霉素林酸脂试试，如果是术后感染，这种药对骨科术后感染是很有效的。
再有患者既往有无其它内科病？
作者:
shanglili2008
时间:
2009-6-28 16:53
是不是马尾神经损伤啊？
作者:
渔人
时间:
2009-7-10 17:33
跟着学习.
作者:
桂西医大
时间:
2009-7-15 12:12
建议腰椎穿刺，脑脊液培养。
作者:
xwk2008
时间:
2009-8-13 23:00
考虑脑脊液漏和皮下积液混合所致。。改改药吧
作者:
m315489309
时间:
2009-10-20 16:57
看看了，学习下~~~~~`
作者:
ghb1808
时间:
2009-10-27 20:27
1.患者术中两处硬膜撕破，虽分别予以缝合，及局部置明胶海绵、止血纱布、生物蛋白胶填补，但术后第1～3日切口引流量分别为597ml、546ml、170ml，结合患者所采用的术式可判断：术后存在脑脊液漏，否则术后第一日引流量多不会超过300ml，一般情况下会在200ml以内，4月10，4月27日的彩超检查证实了脑脊液漏的存在。
2.术后第三日在引流量170ml情况下即拔除切口引流管，实属尚早！一般引流量少于50ml才有拔管指征。
3.患者术后处理欠妥：病人应去枕仰卧，抬高床尾使其保持头低脚高状态；消除所有可能引起腹压增高的因素如咳嗽和尿潴留；给予静滴20％甘露醇脱水，口服可减少脑脊液分泌的醋氮酰胺，尽量降低脑脊液压力从而减少漏出量；适当给予复方氨基酸、白蛋白以加强营养支持，维持水、电解质平衡，创造有利于硬膜裂口愈合的条件。直至引流量少于50ml才可考虑拔管。
4.在排除脑脊液感染的情况下，发热很大程度上是漏出的脑脊液所导致的吸收热引起的，吸收热定义：大面积烧伤或大手术后，无菌性坏死物质被吸收引起的发热即为吸收热，多在病后3d～10d出现,体温在38℃左右。
综上：创造条件封闭硬膜囊、消除患者脑脊液漏是避免患者发热的关键！
个人愚见，欢迎各位医友批评指正！
作者:
疾病克芯
时间:
2009-11-3 13:27
我个人认为,停用抗菌素,查一下有无真菌感染.或请内科医师会诊
作者:
lxljq2006
时间:
2009-11-5 23:24
我们最后考虑明胶海绵、止血纱布、生物蛋白胶填补,因脑脊液漏与颅内相通致热源所致
作者:
xiaox11
时间:
2009-12-3 20:42
1.引流管拔出过早，硬膜破裂后脑脊液会持续流出。考虑引流不畅。
2.药物使用过敏反应？
作者:
zhoupei09
时间:
2009-12-6 15:26
hhhhhhhhhhhhhh
作者:
锦心素颜
时间:
2015-9-19 15:46
谢谢分享！来学习学习~~
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