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标题: 中上腹不适伴解黑便3小时 [打印本页]

作者: huaxianlong 时间: 2009-5-3 19:58
标题: 中上腹不适伴解黑便3小时
患者男，18岁，因“中上腹不适伴解黑便3小时，晕厥1次”入院，缘患者于3小时前无明显诱因下突然出现中上腹不适，自服"腹可安"口服治疗，继而出现解黑色稀烂便二次，量共约600g，无呕血，无伴腹痛、腹胀。入院前出现晕厥1次，历时1-2分钟自行缓解，无四肢抽搐，无大汗淋漓，今为进一步治疗遂收入我科。病程中患者无明显返酸、暧气，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无心悸、气促，无胸闷、胸痛,精神差，小便正常。既往体健，无类似发作史，否认“结核、肝炎、伤寒”等传染病史。否认有“高血压、心脏病、糖尿病、颈椎病、胃炎”等病史。否认有外伤史、无手术史。无输血史。否认有药物及食物过敏史，预防接种史不详。无烟酒嗜好。
体格检查：T 36.5℃，P 60次/分，R 20 次/分，BP  113/64 mmHg 神志清,发育正常，营养中等，中度贫血貌，自动体位，体查合作,对答切题。全身皮肤、巩膜无黄染、出血点，未见肝掌、蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官端正，双侧瞳孔等圆等大，直径约为2.5mm，对光反射灵敏，睑结膜苍白；耳、鼻未见异常，外耳道、鼻腔未见异常分泌物；口唇无发绀，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，双侧甲状腺无肿大，气管居中。胸廓对称无异常隆起或凹陷，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音清，未闻及干、湿性罗音。心前区无隆起或凹陷，心尖搏动处位于第五肋间左锁骨中线内侧0.5cm处，心界无扩大，心率60次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，未见明显胃肠形及蠕动波，无明显隆起及凹陷，腹壁静脉未见曲张。腹肌软，全腹无压痛、反跳痛，全腹未扪及明显包块，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，肝区、双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，未闻及气过水音。肛门、外生殖器无异常，脊柱四肢无畸形，四肢肌力、肌张力正常，双下肢无浮肿。生理反射存在，未引出病理神经性反射。
辅助检查：暂缺。
请讨论：
      1、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断
      2、需完善的相关检查
      3、治疗

作者: regou952701 时间: 2009-5-3 20:12
大致看了下。
诊断：消化道出血（溃疡、糜烂？肿瘤？）（食道，胃，胆道，胰腺？）（有待进一步鉴别排除下消化道）。失血性贫血，晕厥。
检查：常规血常规，大便+OB,生化全套，肿瘤酶标，B超，ECG，X胸片，胃镜，C13呼气试验，CT，（肠镜）
治疗：检测生命体征，禁食，止血，补液能量，（电解质）（成分输血）
待检查结果进一步调整

作者: tcj 时间: 2009-5-3 20:41
消化内科毛病，期待学习。AXC0

作者: huaxianlong 时间: 2009-5-3 22:31

原帖由 tcj 于 2009-5-3 20:41 发表
消化内科毛病，期待学习。AXC0

阁下也可以说说你的意见嘛

作者: 纳洛酮 时间: 2009-5-6 02:05
内科的来看看
消化道出血是明确的，我考虑应该还是上消化道出血，下消化道出血应该是鲜红色
现在治疗根据该患者目前生命体征暂不需要输血，以禁食补液为主，下一步应该还是检查胃镜。

作者: zhanghuihand 时间: 2009-5-6 15:05
同意热狗说法纳若酮的胃镜要注意时间早期基层医院是不赞成的他们也不敢做等待指教

作者: huaxianlong 时间: 2009-5-6 23:46
各位的意见很好，现在附上辅助检查结果：
血常规:WBC13.3×109/L，N、L正常；RBC3.25×1012/L ，Hb107g/L，HCT 0.332；生化：BUN9.0mmol/L(2.2-7.2)，GLU6.5mmol/L(3.6-6.1)，大便常规示血液（+），RBC（++++），WBC1-2；潜血（++++）；肝功能示总蛋白(TP)55.9g/L(60-80)，球蛋白(GLB)18.9g/L(20-35)。
腹部B超: 超声提示：右肝内胆管结石,胆、脾、胰未见明显异常
胃镜检查所见：食道粘膜光滑。贲门粘膜光滑。胃腔见有食物残渣，影响观察。胃底及胃体粘膜充血，呈花斑状改变。胃角弧形。胃窦粘膜充血、水肿，呈花斑状改变，近幽门处并见有一片状糜烂灶。幽门整园。十二指肠球部及降段粘膜正常。镜检诊断: 慢性浅表性胃炎并糜烂。

作者: huaxianlong 时间: 2009-5-7 00:00
欢迎大家对照总结一下自己的初步诊断，看看自己考虑得怎么样，这样总结对下一次再遇到类似的病例时就会有很大帮助的。

作者: gzwxhj 时间: 2009-5-21 22:39
这样结束没
消化道出血

作者: huaxianlong 时间: 2009-5-22 23:39

原帖由 gzwxhj 于 2009-5-21 22:39 发表
这样结束没
消化道出血

结果了也可以说说你的意见，我洗耳恭听

作者: shxjy163 时间: 2009-9-26 19:21
消化道出血，有输血指征，交叉配血，应用质子泵抑制剂，胃粘膜保护剂，生命体征稳定，急诊胃镜检查，血常规不能正确反映失血状况，可动态观察。

作者: 锦心素颜 时间: 2015-7-12 09:12
谢谢分享~~来学习学习~~

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