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标题: 一个病重产妇 [打印本页]

作者: LIUJ1206 时间: 2009-3-9 22:17
标题: 一个病重产妇
青年，女性（农村人），18岁，因“腹痛、发热6天，加重伴神志不清2天”入院。入院前5天患者在当地出现发热、恶心、呕吐、腹痛等不适，体温最高时达39℃，在当地治疗后（具体不祥）未见好转，又出现神志不清立即就诊予妇幼保健院，查血淀粉酶最高948U/L，尿淀粉酶最高3200U/L，血常规示白细胞2.5×10^9/L、血小板57×10^9/L，血脂示甘油三脂14.21mmol/L，查尿常规示查蛋白尿＋＋＋，头颅及胸腹部CT未见异常。考虑重症急性胰腺炎、意识障碍原因后转入我院。

入院时查体：T 37℃，P 100次/分，BP 92/56mmHg，R 30次/分，神志不清，烦躁，呼之不应，压眶反射存在，双瞳圆形等大，光反射存在，颈软；左肺及右上肺呼吸音明显低，双肺可闻及明显的大量湿性啰音；心率100次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，全腹压痛及反跳痛均不能配合，肝脾检查及其他腹部检查均不能配合；双下肢不肿；四肢肌力检查不能配合，估计在Ⅳ－Ⅴ级，双侧病理征未引出。

入院时血气分析：
PH 7.337，PaCO2 35.8mmHg，PaO2 49mmHg，HCO3 19.2mmol/L，SO2：82％。
血生化：肌酸激酶1084.06U/L，乳酸脱氢酶1604.0U/L，CK同工酶45.26U/L，血淀粉酶412.10U/L，钙1.85mmol/L。
血常规：白细胞2.6×10^9/L，中性粒细胞百分比16.2％，血红蛋白109.2g/L，血小板60×10^9/L。
胸片：左肺及右上肺不张。

入院时诊断：
1.脓毒症；
2.多器官功能不全综合征；
3.重症急性胰腺炎；
4.重症肺炎、阻塞性肺不张并I型呼吸衰竭；
5.低钾血症；
6.产褥期。

入院后立即给予气管插管有创机械通气治疗，充分气道湿化后吸痰、排痰、抗炎、抑酸、减轻胰酶分泌等治疗。
入院后第二天复查胸片提示右上肺及左肺不张基本复张。
第三天复查谷丙转氨酶53.80U/L，谷草转氨酶82.80U/L，白蛋白25.30g/L，
总蛋白49.35g/L，甘油三脂5.46mmol/L。
尿素10.2umol/L，肌酐46.2mmol/L,肌酸激酶428.16U/L，乳酸脱氢酶786.26U/L，
CK同工酶17.29U/L，钾2.99mmol/L,血淀粉酶254.38U/L.

血常规：白细胞10.5×10^9/L，中性粒细胞百分比47.2％，血红蛋白90g/L，血小板77×10^9/L。

凝血检查：凝血酶原时间12.4/秒，D－二聚体试验阴性，3P试验阴性。

血气分析：PH 7.553，PaCO2 40.6mmHg，PaO2 69mmHg，HCO3 35.7mmol/L。

痰涂片中检出G+阳性球菌，痰培养中检出毛霉菌。
痰培养：醋酸钙不动杆菌，对亚胺培兰敏感，左氧氟敏感。
胸腹部CT示：肺部感染，右下肺膨胀不全；右侧胸腔少量积液，左侧胸腔微量积液；胰腺炎；盆腔少量积液。

给予有创机械通气治疗中，抗炎（两性霉素Ｂ抗真菌、泰能抗细菌）、抑酸（泮托拉唑）、减轻胰酶分泌（生长抑素）、营养治疗、营养心肌（果糖）等。复查血生化：白蛋白29.86g/L，肌酸激酶35.65U/L，乳酸脱氢酶406.35U/L，CK同工酶9.76U/L，钙1.26mmol/L。

血常规：白细胞7.6×10^9/L，中性粒细胞百分比68％，血红蛋白73.4g/L，血小板156×10^9/L。血尿淀粉酶回复正常。入院后七天成功拔管撤机。患者目前神清，可以进食，未诉腹痛，仍存在发热情况，体温在38以上。行纤维支气管镜检，镜下诊断：“双肺肺炎。肺结核不除外？”，纤维支气管镜检的毛刷物真菌涂片检出真菌孢子。抗酸染色阴性。
CT：结合临床符合霉菌性肺炎改变，左下肺膨胀不全，盆腔少量积液。目前考虑真菌性肺炎，使用两性霉素Ｂ30mg，已有15天。

问题：
1.患者是否继续使用两性霉素Ｂ抗真菌？
   2.两性霉素Ｂ是否需要使用1～3月才能完全控制感染？
   3.引起患者出现毛霉菌感染的因素？
   4.我们的诊断是否完整、准确？
   5.我们的治疗是否合理？

[ 本帖最后由又见彩虹于 2009-4-25 20:01 编辑 ]

作者: 夜月轩 时间: 2009-3-9 22:26
谢谢分享先来看看

[ 本帖最后由夜月轩于 2009-3-9 22:28 编辑 ]

作者: ♂金霖♂ 时间: 2009-3-9 22:29
等待讲解。。。

作者: regou952701 时间: 2009-3-10 17:53
看的眼花，呵呵，谢谢分享

作者: mly00 时间: 2009-3-11 13:50
我也看得眼花9nIN

作者: LIUJ1206 时间: 2009-3-12 16:07
XUuV

[ 本帖最后由阳光于 2009-4-25 22:02 编辑 ]

作者: 飞绪漫天 时间: 2009-3-20 21:07
给妇科添砖添瓦:lol

作者: 我叫简 时间: 2009-4-25 19:33
提示: 作者被禁止或删除内容自动屏蔽

作者: 又见彩虹 时间: 2009-4-25 20:03
不是很明白，顶起，等待结果！:flower:

作者: 阳光 时间: 2009-4-25 22:30
刚刚看到这个病例，很经典，感谢楼主提供这样好的病例！
这是一例HELLP综合症的产后发病的病例，很少见的！临床表现典型，诊断标准（血管内溶血，肝酶升高，血小板减少）
一般HELLP综合症产后发病多数伴有肾衰竭和肺水肿，危险性很大！这个病例的诊断按照胰腺炎治疗了！不能继续使用该项治疗！
请楼主详细讲解一下这个病例！谢谢你！欢迎常来苗圃！送上我迟到的鲜花wm5a wm5a ！

作者: 我家养着天使 时间: 2009-4-28 19:49
78UjU 我看我还是搬板凳来学习!!

作者: CHONGYANG 时间: 2009-5-5 19:25
楼上的，抱歉，HELLP综合征诊断是要在患者有孕期血压升高的基础的上的。本患者是否有孕期高血压楼主病史提供得不明确。患者即使有血管内溶血，肝酶升高，血小板减少等症状，但貌似严重的胰腺炎也会导致上诉症状出现。中国农村有一不良的习惯，就是认为产妇产后要“补”，于是暴饮暴食，很容易成为急性暴发性胰腺炎的诱因。HELLP综合征严重损害胰腺功能的情况倒是比较少见。HELLP综合征因影响凝血功能，产后阴道出血量一般很大，该患者有此症状吗？所以您提出HELLP综合征的诊断，我认为还有待商榷！
该患者经治疗症状已明显缓解，虽未痊愈，但证明之前的治疗也是有效的。关于患者毛霉菌感染，因霉菌常为二重感染，可能需了解患者既往病史，用药、生活习惯等，而且贵单位的呼吸机、湿化瓶、吸引管、病房消毒是否做得彻底、规范呢？这方面我不专业，建议您与呼吸科医师讨论。
希望最后诊治结果出来后您能把它发出来让大家看到，共同学习进步！

作者: yangjh 时间: 2009-7-26 22:07
wm5awm5a

作者: smalk 时间: 2009-11-3 11:06
HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的一个并发症，并且伴有肝损伤，多有肝区压痛或明显的右上腹痛，该患者一无病史，而无腹部彩超检查，诊断HELLP难以服众

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