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标题:
急！顽固低钠血症！持续泵高渗钠不能纠正！
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作者:
piaolinp
时间:
2009-2-18 23:36
标题:
急！顽固低钠血症！持续泵高渗钠不能纠正！
急！顽固低钠血症！持续泵高渗钠不能纠正！
男，50岁，纳差伴头痛，腰痛10天。
10天来，患者无明显诱因出现纳差，伴头痛，腰痛，曾出现两眼上翻，口角歪
斜，持续大约2分钟，共发作两次。无呕吐腹痛，无腹泻。无发热，无咳嗽。自服
止痛药，具体不详。大便数日一次，小便较平时少。体重变化不详。
既往有高血压病。不规律服药。
查体：BP 160 / 90， P 90, R 18, T 36.5，神清，懒言少语，淡漠，对问
诊不大理睬，也不配合查体，对自己病情漠不关心，皮肤弹性轻微减退，眼窝轻微
凹陷，双侧瞳孔正常，口角无歪斜，颈软，甲状腺不大，双肺阴性，心率90，节律
齐，无杂音，腹软，无压痛，肝脾不大，下肢无水肿。肌力检查不配合，但是病人
可以在床上自由升腿，病理征（-）。脊柱无压痛，无扣痛，腰椎旁压痛。
入院后，血常规正常，尿常规：SG 1.020，Pro（+-），其余无明显异常。大便
未解。肝功：A 34.2，IgG，38g/L,其余正常。肾功正常。血糖正常。血脂轻度升
高。电解质：Na 112 mmol/L, K 3.42,CL 90.
胸片正常。肝脾胆囊胰腺肾彩超正常。ECG正常。
入院后，处理：
1.病人乱服用止痛药，所以给予奥美拉唑40mg，iv，bid。
2.常规补钠，中心静脉泵高渗钠，补液，补钾，等。氨基酸，250，ivgtt
3.尼群地平，10mg，tid。
4.安痛定止痛。
3天后，家属督促下，患者能进食少许，头痛，腰痛消失。但是仍然懒言少语
，淡漠，对问诊不大理睬，也不配合查体，对自己病情漠不关心，终日卧床。
血压控制可。
电解质正常。小便每天1500到2000ml。
以为好了，病人精神有问题。随后，病人仍是每天只是进食少量。
遂补液治疗。
每天补钠13.5g，补液1750到2250.小便每天1500左右。
入院第六天，复查电解质，Na 120 mmol/L, K 3.50,CL 89.郁闷。病人出现低热
，无咳嗽。中心静脉插管处未见明显感染。
遂每天补液2250，到3200，补钠18到30g。连续三天，中途复查钠离子124。K
4.0.
昨天值班：
考虑：患者院外纳差，会不会是细胞内的钠没有补够？？？
昨天早晨复查：Na 130 mmol/L，CL 92，K 4.2.
遂，10% NaCl，泵，10ml/h，（持续泵），同时静脉补钠，还有其他电解质。昨晚九点复
查，钠 122 mmol/L。
郁闷啊，补钠补到哪里去了？？？？？？？？？？？？？？？？？
为什么越补越低？？？？？？？？
亲自去用比重计测尿比重，1.008，再测1.010.指血糖7.3.
郁闷，我就去叫护士给我打开一支高渗氯化钠，一尝，你猜怎么着.........
咸的！！！！！！！！！
昨日小便，2300，补液大约2600.
郁闷，假性低钠？无严重高脂血症，无高蛋白血证。
稀释性高钠血证？未用脱水药。虽然为了给病人补充能量，用了50% GS 200ml
，可是血糖正常啊。
低渗失水？？？小便咋这么多？？？？？？？？
特发性低钠血症？？？病人营养不良，细胞内蛋白分解，渗透压下降？？
肾上腺皮质功能减退？
今天头颅CT，口头报告，腔梗（病人以前有过），垂体平扫未见异常，病人不配合增强。
腰椎CT正常。
神啊，救救我吧。 昨天给病人补钠大约35g。
....................................................
作者:
faction2009
时间:
2009-2-19 16:03
搞点激化液试试
请详细说明补充的液体
作者:
好好学医
时间:
2009-2-19 20:41
血钠上到120以上一般都无生命危险以及低钠性脑病的发生的几率不大了，建议完善检查进一步确诊
作者:
cmh506
时间:
2009-2-24 11:06
建议完善检查进一步确诊
作者:
a_von_humboldt
时间:
2009-2-28 20:50
能够明白楼主的痛苦。在临床上也确实碰到过这样的病例。
建议：
1. 楼主今后发帖请尽量做到干净、整洁，您这帖简直太眼花缭乱了。
2. 查甲状腺功能。
3. 查24小时尿电解质（钠、钾、氯）。
4. 楼主说“昨天给病人补钠大约35g”，这样的做法是不对的，甚至是危险的——易引起神经系统的脱髓鞘病变。
供楼主参考。
作者:
piaolinp
时间:
2009-4-23 21:37
中枢性低钠血症是一种颅内疾病所致的常见电解质紊乱，发病机理有所争论，可分为抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)和脑性盐耗综合征(CSWS)，它们有很多相似之处但不尽相同。SIADH以水潴留，抗利尿激素不适当分泌导致的稀释性低钠为特点，而CSWS则以原发性尿钠增多导致血容量不足和真性缺钠为特征。SIADH应该限水治疗，而CSWS则需要补液补盐治疗。补盐速率不当可导致严重的神经系统并发症，因此对急慢性低钠血症的补盐速率有一定的规则。
如何区别CSWS和SIADH？
CSWS和SIADH区别的关键在于血容量及钠代谢的变化，内分泌激素测定对二者的鉴别诊断意义不大，二者血浆ADH、ANP均可出现增高。SIADH患者血容量增加,钠代谢平衡或稍偏正平衡；CSWS患者血容量减少，钠代谢负平衡，血浆中尿素氮、肌酐含量增高。在临床上鉴别SIADH和CSWS对治疗和预防其并发症有着重要意义。当临床上对二者鉴别困难或实验条件有限时，可采用实验性治疗，即补液试验或限水试验.补液试验即在密切观察病情下采用等渗盐水静脉滴注，如患者症状出现改善，则为CSWS；如无改善，则为SIADH.在病情许可情况下，可应用限水试验，则限制液体至700～1000 ml/d，如血浆渗透压增加，尿钠排出减少，则为SIADH；如患者症状加重，则为CSWS。
神经外科病人的中枢性低钠血症大多数是CSWS所致，它与SIADH的主要区别是血容量降低。临床判定血容量状态以上腔静脉置管所测得中心静脉压最为准确、实用。SIADH以限水治疗为主,而CSWS则需要补液补盐，对急慢性低钠要注意适当的纠正速率。
因此，应该根据上述诊断要点，作进一步检查，明确诊断。
治疗问题
每天补给12克NaCl加上50 ml/kg体重的生理盐水，能够在48小时内纠正低钠血症。CSWS治疗上补钠、补液有效。SIADH的治疗方法为：①限制水摄入.对无病状慢性低钠最好,症状轻者严格限制水入量至500～1000 ml/d，1～2天即好转.重症者严格限制水入量至400～700 ml/d，同时肌注促肾上腺皮质激素25mg，每天3次；③补钠与否取决于尿钠的多少,尿钠>20 mmol/24h可给予生理盐水250～500ml/d，但病情严重者(血钠<120mmol/L)伴昏迷时，应积极补充高渗盐水,同时给予呋塞米.④去甲金霉素能对抗ADH以利尿，剂量为900～1200mg/d，持续应用5～8天；⑤苯妥因也能通过抑制血浆精氨酸抗利尿激素(AVP)达到一定疗效。
低钠血症的纠正可能出现神经系统并发症。快速纠正慢性严重低钠血症可引起中央脑桥和脑桥外脱髓鞘病变，相反地，快速纠正急性低钠血症(<24小时)可迅速导致脑桥中央髓鞘溶解。因此，急慢性低钠血症必须加以区别.
作者:
shxjy163
时间:
2009-9-5 16:15
这是一例顽固性低钠血症，建议 1 观察病人毛发分布，若明显异常，行垂体CT增强 2 若无异常建议肺CT扫描 3建议减少补液量
作者:
shxjy163
时间:
2009-9-5 16:16
不除外肺癌
作者:
vincentclh
时间:
2009-9-5 21:20
8#
shxjy163
我也遇到过一例肺癌患者出现严重的低钠血症的
作者:
celeste
时间:
2010-1-18 23:05
请问这个病人最终怎么回事了呢？
因为现在也有一个顽固的低钠病人，一般情况好，就是低钠低蛋白
作者:
qhengbo
时间:
2010-12-3 13:18
[attach]132654[/attach]顽固性低钠血症的处理。
作者:
fengweiming
时间:
2011-2-3 08:42
患者进院前出现纳差，神清淡漠，懒言，检查不配合，能不能自行行走？患者发病前有没有过癔症发作的病史？入院补钠这么久还是有上诉症状，考虑是不是有恶性肿瘤方面的问题，建议完善相关检查，患者血钠补到了120以上，对生命危险应该影响不大。建议减少补钠的量，防止中央脑桥和脑桥外脱髓鞘病变，同时密切观察患者电解质的改变及生命征的改变。可以加用营养脑神经的药物试验性治疗。。。。期待患者的后续变化
作者:
锦心素颜
时间:
2015-8-29 14:59
谢谢分享！你辛苦啦~~
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