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标题: 执业医师资格实践技能考试病案:血证(一) [打印本页]

作者: 勇气妹妹    时间: 2008-9-11 14:28
标题: 执业医师资格实践技能考试病案:血证(一)

周××,女,49岁,工人,2003—1—24入院。平时多操劳家务,患者近2年来反复出现皮肤瘀点瘀斑,查血小板30~60×109/L,服用强的松后,血小板有所上升。l周前皮肤瘀点瘀斑明显增多,且感心烦,口渴,盗汗,手足心热,头晕耳鸣,无发热,无关节疼痛,无腹痛,无血尿,无蝶型红斑,查血常规示血小板23×109/L,故来诊。查见:T:36.8℃,P:84次/分,R:21次/分,BP:20/13Kpa。神志清,颧红,舌质红,舌苔少,脉细数。全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,未见其他阳性体征。实验室检查:血常规WBC7×109/L,HBl23g/L,PLT23×109/L;PAIgGl40ng/107PL,PAIgA26ng/107P L,PAIgM40ng/107P L。

  标准答案: 住 院 病 历
  姓名:周××性别:女
  年龄:49岁民族:汉族
  婚况:已婚职业:工人
  主诉:反复皮肤瘀点瘀斑2年,加重1周。

  现病史:患者近2年来反复出现皮肤瘀点瘀斑,查血小板30×109/L ~60×109/L,服用强的松后,血小板有所上升。1周前皮肤瘀点瘀斑明显增多,且感心烦,口渴,盗汗,手足心热,头晕耳鸣,无发热,无关节疼痛,无腹痛,无血尿,无蝶型红斑,查血常规示血小板PLT23×109/L,故来诊。
  刻下:心烦,口渴,盗汗,手足心热,头晕耳鸣,皮肤散在瘀斑瘀点。
  既往史:既往健康,无重要病史可载。
  个人史:生活无不良嗜好。
  过敏史:无药物及食物过敏史。
  婚育史:已婚,生育一子。
  家族史:父母早逝,病史不详,否认家族性遗传病史。
  体格检查:
  T:36.8℃ P:84次/分 R:21次/分 BP:20/13Kpa
  整体状况:神志清,精神可,营养中等,发育良好,语言清晰,应答切题,舌质红,舌苔少,脉细数。
  皮肤粘膜及淋巴结:全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,面部未见蝶型红斑,未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。
  头面部:头发光泽可,头皮无异常;颧红,眼、耳、鼻及口腔未见异常。
  颈部:无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
  胸部:胸廓对称,无畸形;两肺呼吸正常,无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常,心率84次/分,律齐,未闻及杂音。
  血管:未见异常。
  腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及,胆囊无压痛,肾无叩击痛。
  二阴及排泄物:未见异常。
  脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常。
  神经系统:未见异常。

  实验室检查:血常规WBC7×109/L ,Hbl23g/L,PLT23×109/L;PAIGl40ng/107P L,PAIgA26ng/107P L, PAIgM40ng/107P L。
  辨病辨证依据: 患者女性,49岁,劳倦过度导致心、脾、肾气阴的损伤,且反复出血导致阴血亏损,虚火内生,迫血妄行,血溢脉外而成紫斑。 阴虚则火旺,而火旺更易伤阴,虚火伤及脉络,故见肌衄或他处出血。水亏不能济火,心火扰动,故心烦。火热逼津液外泄则盗汗,耗液伤津则口渴。反复皮肤瘀点瘀斑两年,阴虚及肾,肾精不足,出现头晕耳鸣,手足心热。舌质红,舌苔少,脉细数,为火旺而阴液不足之象。
  西医诊断依据:
  1、有心烦,口渴,盗汗,头晕耳鸣,手足心热等症状。
  2、查体:全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,颧红。
  3、血常规示血小板PLT23×109/L;PAIgGl40ng/107PL,PAIgA26ng/107PL,PAIgM40ng/107PL。
  4、强的松治疗血小板有所上升。
  入院诊断:

  中医诊断:血证 紫斑 阴虚火旺
 
 西医诊断:特发性血小板减少性紫癜
  治则:滋阴降火,宁络止血。
  方药:茜根散加减:
  茜草根15  黄芩9  阿胶烊9 侧柏叶15 生地黄15 炒丹皮15 女贞子15  旱莲草15 玄参9 甘草6 山萸肉12  山药15
  水煎服
#2  

 
     吴××,男,59岁,干部,2003—2—12入院,平时经常易发怒,患者2002年10月起时有齿衄,鼻衄,皮肤碰撞后易出现瘀斑。近一周来无明显诱因下,皮肤出现多处瘀点瘀斑,并伴有齿衄,血色鲜红,齿龈红肿,烦躁易怒,口渴,便秘,头痛,故来我院就诊。查体:T:37.1℃,P:92次/分,R:22次/分,BP:18/10Kpa。神志清,皮肤多处瘀点瘀斑,面红目赤,舌红苔黄腻,脉弦数。未见其他阳性体征。实验室检查:血常规WBC5.6×109/L,Hb130g/L,PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL,PAIgA34ng/107P L,PAIgM56ng/107P L;束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多,颗粒型巨核细胞增加。

  标准答案: 住 院 病 历
  姓名:吴××性别:男
  年龄:59岁民族:汉族
  婚况:已婚职业:干部
  主诉:反复齿衄,鼻衄,肌衄4月,加重1周。
  现病史: 患者2002年10月起时有齿衄,鼻衄,皮肤碰撞后易出现瘀斑。近一周来无明显诱因下,皮肤出现多处瘀点瘀斑,并伴有齿衄,血色鲜红,齿龈红肿,烦躁易怒,口渴,便秘,头痛,故来我院就诊。查血常规示血小板PLT12×109/L。
  刻下:皮肤出现多处瘀点瘀斑,并伴有齿衄,血色鲜红,齿龈红肿,烦躁易怒,口渴,便秘 ,头痛。
  既往史:既往健康,无重要病史可载。
  个人史:生活无不良嗜好。
  过敏史:无药物及食物过敏史。
  婚育史:已婚,生育一子一女。
  家族史:父母早逝,病史不详,否认家族性遗传病史。
  体格检查:
  T:37.1℃ P:92次/分 R:22次/分 BP:18/10Kpa  
  整体状况:神志清,精神可,营养中等,发育良好,语言清晰,应答切题,舌质红,舌苔黄腻,脉弦数。
  皮肤粘膜及淋巴结:全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,面部未见蝶型红斑,未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。
  头面部:头发光泽可,头皮无异常;面红,眼、耳、鼻及口腔未见异常。
  颈部:无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
  胸部:胸廓对称,无畸形;两肺呼吸正常,无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常,心率92次/分,律齐,未闻及杂音。
  血管:未见异常。
  腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及,胆囊无压痛,肾无叩击痛。
  二阴及排泄物:未见异常。
  脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常。
  神经系统:未见异常。
  实验室检查:血常规WBC5.6×109/L ,Hbl30g/L,PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL,PAIgA34ng/107PL,PAIgM56ng/107PL;束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多,颗粒型巨核细胞增加。
  辨病辨证依据:患者平素易动怒,情志过极,则火动于内,气逆于上,迫血妄行则见皮肤瘀斑瘀点,齿衄、鼻衄等出血症。热壅脉络,迫血妄行,血出于肌腠之间,故见青紫斑点或斑斑。若热毒极盛,损伤齿鼻等处之脉络,则伴见齿衄,鼻衄。热盛津伤,故口渴,便秘。热扰心神,则烦躁易怒。火热上炎,故面红目赤,齿龈红肿,头痛。舌红,苔黄,脉弦数,为实热之征象。
  西医诊断依据:
  1、皮肤出现多处瘀点瘀斑,并伴有齿衄,血色鲜红,齿龈红肿,烦躁易怒,口渴,便秘,头痛 。
  2、查体:全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,面红。
  3、血常规示血小板PLT12×109/L;PAIgG269ng/107PL,PAIgA34ng/107P L,PAIgM56ng/107P L。
  4、束臂试验阳性;骨髓巨核细胞数增多,颗粒型巨核细胞增加。
  入院诊断:

  中医诊断:血证 血热妄行
  西医诊断:特发性血小板减少性紫癜
  治疗:
  1.中医治则:清热解毒,凉血止血。
  方药:犀角地黄汤加减:
  水牛角(先)30  生地黄15  丹皮15  侧柏叶15 赤芍9 白茅根15  大黄6 茜草根15 黄连5 甘草6  
  水煎服
  2.给予皮质激素治疗。可与地塞米松10mg加入5%葡萄糖500ml中静脉点滴。出血控制后,逐渐减量。




#3  

 钱××,女,16岁,学生,2003—2—17入院,患者平素体弱,月经量多,时有碰撞后四肢瘀斑,未引起重视。两月前发热咳嗽,予克感敏、头孢拉定治疗后十天出现皮肤瘀点瘀斑,查血小板30×109/L,予安络血、止血敏静滴,出血减轻,现感神疲乏力,头晕目眩,气短声低,食欲不振。查血小板42×109/L,故来我院就诊。查体:T:36.8℃,P:86次/分,R:20次/分,BP:16/9Kpa。神志清,皮肤多处瘀点瘀斑,面色苍白,舌质淡,苔薄白,脉细弱。未见其他阳性体征。实验室检查:血常规WBC4.2×109/L,HBl20g/L,PLT42×109/L;PAIgGl60ng/107PL,PAIgA37ng/107P L,PAIgM46ng/107P L。

  标准答案: 住 院 病 历
  姓名:钱××性别:女
  年龄:16岁民族:汉族
  婚况:未婚职业:学生
  主诉:皮肤瘀点瘀斑两月。
  现病史:患者平素体弱,月经量多,时有碰撞后四肢瘀斑,未引起重视。两月前发热咳嗽,予克感敏、头孢拉定治疗后十天出现皮肤瘀点瘀斑,查血小板30×109/L,予安络血、止血敏静滴,出血减轻,现感神疲乏力,头晕目眩,气短声低,食欲不振,故来我院就诊。查血常规示血小板PLT42×109/L。
  刻下:皮肤出现多处瘀点瘀斑,现感神疲乏力,头晕目眩,气短声低,食欲不振。
  既往史:既往健康,无重要病史可载。
  个人史:生活无不良嗜好。
  过敏史:无药物及食物过敏史。
  婚育史:未婚未育。
  家族史:父母均健在,否认家族性遗传病史。
  体格检查:
T:36.8℃,P:86次/分,R:20次/分,BP:16/9Kpa。
  整体状况:神志清,精神可,营养中等,发育良好,语言清晰,应答切题,舌质淡,苔薄白,脉细弱。
  皮肤粘膜及淋巴结:全身皮肤可见多处瘀点瘀斑,面部未见蝶型红斑,未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。
  头面部:面色苍白,头发光泽可,头皮无异常; 眼、耳、鼻及口腔未见异常。
  颈部:无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
  胸部:胸廓对称,无畸形;两肺呼吸正常,无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常,心率86次/分,律齐,未闻及杂音。
  血管:未见异常。
  腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及,胆囊无压痛,肾无叩击痛。
  二阴及排泄物:未见异常。隐藏:
  脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常。
  神经系统:未见异常。
  实验室检查:血常规WBC4.2×109/L,HBl20g/L,PLT42×109/L;PAIgGl60ng/107PL,PAIgA37ng/107P L,PAIgM46ng/107P L。
  辨病辨证依据:患者平素体弱,月经量多,气虚不能摄血,血溢脉外,导致出血。气血耗伤,筋脉百骸失于濡养,故神疲乏力,头晕目眩。脾虚不能运化水谷,气血生化乏源,故食欲不振,声低气短。气血两虚,不能上荣头面,故面色苍白。舌质淡,苔薄白,脉细弱,为气血亏虚之象。
  西医诊断依据:
  1. 有皮肤多处瘀点瘀斑,神疲乏力,头晕目眩,气短声低,食欲不振。
  2.皮肤多处瘀点瘀斑,面色苍白,舌质淡,苔薄白,脉细弱。
  3. PLT45×109/L;PAIgGl60ng/107P L,PAIgA37ng/107P L,PAIgM46ng/107P L。隐藏:隐藏:
  入院诊断:
  中医诊断:血证 紫斑 气不摄血
  西医诊断:特发性血小板减少性紫癜
  治则:补气摄血。
  方药:归脾汤加减党参15  黄芪15  白术12  茯苓12 酸枣仁15  龙眼肉12  木香6  炙甘草6 当归12  远志9  仙鹤草15  茜草根15隐藏:
  水煎服


#4

吴X X,女,73岁,退休,2003—2—12入院。患者自1996年起反复齿龈出血,皮肤瘀点瘀斑,地段医院检查示白细胞、红细胞正常,血小板60x109/L,未重视。三天前起发现小便色红,齿龈出血明显,伴头晕乏力,腰酸耳鸣,口干,潮热盗汗,夜寐欠佳。无头痛,无咳嗽痰中带血,无胸闷心悸,无恶心呕吐,无腹痛腹泻柏油样便,无尿频尿急尿痛,无下肢浮肿,遂来就诊。查体:T:36.8℃,P:92次/分,R:18次/分,BP:145.0/85.0mmHg。神清,四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑,以双下肢密集多见。舌红少津,舌苔薄,脉细数。余无阳性体征。实验室检查:血常规:WBC6.1X109/L,HBll5g/L,PLTl4x109/L。尿常规:RBC阳性3+/高倍镜下。

  标准答案: 住 院 病 历
  姓名:吴X X  性别:女
  年龄:73岁 民族:汉族
  婚况:已婚 职业:退休
  主诉:反复皮肤瘀点瘀斑、齿衄六年余,尿血三天。
  现病史:患者自1996年起反复齿龈出血,皮肤瘀点瘀斑,地段医院检查示白细胞、红细胞正常,血小板60X109/L,未重视。三天前起发现小便色红,齿龈出血明显,伴头晕乏力,腰酸耳鸣,口干,潮热盗汗,夜寐欠佳。无头痛,无咳嗽痰中带血,无胸闷心悸,无恶心呕吐,无腹痛腹泻柏油样便,无尿频尿急尿痛,无下肢浮肿,查血常规:WBC6.1X109/L,HBll5g/L,PLTl4x109/L。尿常规:RBC阳性3+/高倍镜下。为进一步诊治经门诊收入院。
  刻下:头晕乏力,腰酸耳鸣,口干,潮热盗汗,小便色深,夜寐欠佳。
  既往史:既往健康,无重要病史可载。
  个人史:生活无不良嗜好。
  过敏史:无药物及食物过敏史。
  婚育史:已婚,生育三子二女。
  家族史:否认家族性遗传性疾病史。隐藏:
  体格检查:
  T:36.8℃ P:92次/分 R:18次/分 BP:145/85mmHg
  整体状况:神志清,精神可,营养中等,发育正常,语言清晰,应答切题,舌红少津,舌苔薄,脉细数。
  皮肤粘膜及淋巴结:四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑,以双下肢密集多见。未见斑疹、疮疖及瘰疬;浅表淋巴结未触及肿大。
  头面部:头颅无畸形,头发花白,光泽可,分布尚均,头皮无异常;睑结膜无苍白,巩膜无黄染,双瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,鼻腔、耳道未见异常。口腔粘膜完整,未见溃疡斑点,牙龈无渗血,咽喉壁无充血红肿。
  颈部:无抵抗强直、压痛及肿块,气管居中,无瘿瘤。
  胸部:胸廓对称,无畸形;两肺呼吸正常,无干湿罗音;心尖搏动及浊音界正常,心率92次/分,律齐,未闻及杂音。
  血管:未见异常。
  腹部:腹部平软,无压痛、反跳痛及包块;肝脾未及,胆囊无压痛,肾无叩击痛。
  二阴及排泄物:未见异常。
  脊柱四肢:脊柱无畸形、强直、叩击痛,运动不受限;四肢正常。
  神经系统:未见异常。
  实验室检查:血常规:WBC6.1X109/L,HBll5g/L,PLTl4x109/L。尿常规:RBC阳性3+/高倍镜下。
  辨病辨证依据:患者年老肾精亏虚,阴虚火旺,伤及脉络,迫血妄行,血溢脉外,故见皮肤瘀点瘀斑,尿血。肾阴亏虚,虚火内炽,灼伤脉络,故尿血,肌衄。肾阴亏乏,髓海失养,故头晕乏力,腰酸耳鸣。虚火上炎,故潮热,虚火耗液伤津,故口干,迫津外泄,则见盗汗,舌红少津,舌苔薄,脉细数,为阴虚火旺之象。
  西医诊断依据:
  1、反复齿龈出血,皮肤瘀点瘀斑六年,小便色红三天。
  2、查体:四肢皮肤散在出血点、紫癜、瘀斑,以双下肢密集多见。
  3、血常规: PLTl4X109/L。尿常规:RBC阳性3+/高倍镜下。
  入院诊断:
  中医诊断:血证 尿血 紫斑 肾虚火旺
  西医诊断:特发性血小板减少性紫癜
  治疗:
  一、西医治疗:
  1.内护II级,普食。
  2.完善各项入院常规,如肝肾功能,骨髓检查。
  3.止血:安络血30mg,止血敏2g,维生素K1 10mg,加入5%葡萄糖溶液静滴。
  二、中医治疗:
  治则:健脾益肾,滋阴泻火
  方药:知柏地黄九加减:知母10  黄柏10  淮山药15  山萸肉10  仙鹤草15  茜草根15  生地15  大小蓟(各)15
陈皮6  丹皮10  旱莲草15  炙甘草6
  水煎服
作者: rainsnowly    时间: 2014-9-24 22:38
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