痛风最新诊治进展
北京大学人民医院风湿免疫科
任立敏
帖子制作（苗圃笑笑）
越来越受到关注的话题
- 发病率高
- 发病机制
- 误诊
- 治疗不规范
- 依从性差
- 代谢综合征--高尿酸血症
高尿酸血症的定义
- 高尿酸血症（Hyperuricimia, HUA）
指370C时血清中尿酸盐浓度
超过血清单尿酸盐溶解极限6.8mg/dl。
男性：超过416μmol/L (7.0mg/dl)；
女性：超过357μmol/L (6.0mg/dl)。
男性：超过416μmol/L (7.0mg/dl)；
女性：超过357μmol/L (6.0mg/dl)。
痛风与高尿酸血症关系
- 痛风发病的先决条件是：高尿酸血症。
- 无症状高尿酸血症≠痛风病
- 约有5%-12%的高尿酸血症
痛风 - 尿酸水平与痛风。
- 痛风急性发作时血尿酸不一定高于平时水平。
尿酸的来源与排泄
痛风范畴与概念
- 是一组综合征： [attach]202887[/attach]
病因：嘌呤代谢紊乱及（或）血尿酸升高引 起的。
- 晶体性关节炎
单尿酸钠（MSU）、焦磷酸钙双水化物（CPPD）、羧基钙磷灰石（HA）和草酸钙盐（CaOx）结晶
急性痛风性关节炎
- 是痛风最常见的、最初的临床表现
- 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织
痛风急性发作诱因
饮酒 出血
高嘌呤饮食 急性痛（感染）
创伤 药物
手术（术后3～5天） 放疗
临 床 特 点
- 急、快、重、单一（戏剧性）、非对称
- 第一跖趾关节多见
多关节、积液 - 数日可自行缓解
- 反复发作，间期正常
- 最终造成关节畸形
- 不典型痛风：老年女性、高尿酸血症、药物等
2011 EULAR痛风诊断推荐
治 疗 |
国内外指南
| 高尿酸血症及痛风治疗指南 | 制定年份 | 修订年份 |
日本指南 | 2002 | 2010 |
BSR&BHPR治疗指南 | 2006 | |
| 中华风湿病学会痛风指南 | 2004 | 2010 |
EULAR共识 | 2006 | 2011 |
ACR共识 | 2012 |
痛风及高尿酸血症
非药物治疗
1.患者宣教：
- 饮食指导、健康的生活方式
- 长期遵循治疗
- 药物治疗，告之治疗目标
2.停用引起尿酸升高的非重要药物。
3.继发因素，共病筛查。
饮食指导
- 高嘌呤饮食：海鲜、内脏、红肉、酒
- 高果糖：含气饮料、冰激凌、蛋 糕、饼干等。
限制类：天然甜品：蔗糖、果汁
- 低脂饮食、奶制品
- 蔬菜
降低尿酸10-18%
升高血尿酸的药物
- 利尿剂 噻嗪类、袢利尿剂
- 钙调磷酸酶抑制剂 环孢素 他克莫司
- 阿司匹林 < 325mg/天 不推荐中断
作用微不足道
- 烟酸
合并疾病及尿酸继发升高疾病
- 肥胖、高血压、高血脂、糖尿病、冠心病
- 尿路结石
- 慢性肾脏病
- 遗传性和获得性尿酸产生过多：先天代谢异常、银屑病、MPD、淋巴增殖性疾病
- 铅中毒
急性关节炎发作期治疗
- 卧床休息、多喝水（2000ml以上/日）
- 消炎镇痛
- 降尿酸药？：血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应。
消炎镇痛药物治疗
原则：早；尽快控制关节炎症反应 <24h
- 非甾体抗炎药（足量使用）
- 秋水仙碱（<36h；1mg， 1h后 0.5mg , 12h 后，0.5mg qd or bid ）不再推荐大量用
- 糖皮质激素
|
降尿酸治疗
------ACR指南药物降尿酸的指征
适用于明确诊断痛风的患者并且
- 有痛风石，体格检查或影像学发现
- 急性痛风发作>=2次/年
以上A级证据
- CKD 2期以上
- 既往尿路结石
以上C级证据
血尿酸的目标值
日本指南 | 小于6mg/dl | |
BSR&BHPR治疗指南 | 300mmol/L以下 | |
中华风湿病学会痛风指南 | ≤ 360μmol /L | |
EULAR共识 | 小于6mg/dl | |
ACR共识 | [td]小于6mg/dl（所有） | [/td] 小于5mg/dl（痛风石或有症状） |
为什么定此目标值？
- 控制血尿酸< 357μmol/L（< 6mg/dl），能有效防止痛风的发生及复发。
- 血尿酸维持在< 297.5μmol/L （< 5mg/dl） ，痛风石能逐渐被吸收，可预防关节破坏及肾损害 。
降尿酸药物开始治疗时机
2012ACR指南
- 可以在急性发作期使用，前提：抗炎治疗。（C级证据）
降尿酸药物
| 种类 | 适用于 | 安全性 |
| 促尿酸排出 苯溴马隆 丙磺舒 抑制尿酸合成 别嘌呤醇 非布司他 Pegloticase聚乙二醇重组猪尿酸酶 | 肾功正常或轻度受损 尿尿酸＜600mg/24h 无肾石 尿尿酸≥1000mg/24h 肾功受损、泌尿系结石史 排尿酸药无效 | 较好 有严重事件报告 |
2012ACR指南推荐 降尿酸药物
A级证据，首选
1. 黄嘌呤氧化酶抑制剂 XOI
（别嘌醇or非布司他(CKD4以上无安全性数据)）
不耐受 or 有禁忌
2. 丙磺舒
不达标
联合排尿酸药物 ：
丙磺舒 （尿路结石、水化、枸橼酸钾碱化）
氯沙坦、非诺贝特（off-lable）
不达标
Pegloticase 聚乙二醇重组猪尿酸酶（不联合其他降尿酸药物）
2012ACR痛风指南-别嘌醇
- 小剂量起始
别嘌醇起始剂量< 100mg/d, 与EULAR相同。
小剂量可减少因降尿酸治疗导致的急性发作；
减轻严重超敏反应
逐渐慢加量：2-5W
- 最大适合达标剂量：可以>300mg/d <800mg/d
300mg/d一多半人不能达标
- 监测副作用：别嘌醇高敏反应综合征（尤其同时用噻嗪类和肾损害）、瘙痒、皮疹、肝酶、嗜酸细胞多
HLA-B5801 汉6-8%，
非布司他 <80-120mg
苯溴马隆的使用
| 日本指南 | 初始剂量12.5mg/d |
| BSR&BHPR治疗指南 | 丙磺舒（200~800mg/天）可用于肾功能正常的患者。 苯嗅马隆（50~200 mg/天）用于轻到中度肾功能不全的患者。 |
| 中华风湿病学会痛风指南 | 用初始剂量25mg/d，渐增至50-100mg，每日1次。根据血尿酸水平调节至维持剂量，并长期用药。 |
| EULAR共识 | 无 |
| ACR共识 | 无 |
安全合理使用降尿酸药
- 正确掌握治疗指征。
- 小剂量开始，缓慢递增。
- 定期查血尿酸。
- 观察疗效，监测药物毒性。
- 预防使用抗炎药物。
抗炎药物预防急性发作
首选药物
LOW-DOSE秋水仙碱 0.5,0.6mg qd or bid肾功能差，减量
低剂量NSAIDs
次选药物
小剂量激素（< 10mg/d）有效性？长期预防？
预防疗程
有症状，持续用
无症状，至少6m或尿酸达标后3月，6月（有痛风石）。
EULAR 6-12个月，先预防治疗2周，再加降尿酸药物。
先预防治疗2周，再加降尿酸药物
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