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标题: 【心肌炎】----转 [打印本页]
作者: 奋斗的小鸟萌 时间: 2015-11-12 21:12
标题: 【心肌炎】----转
本帖最后由 奋斗的小鸟萌 于 2015-11-12 21:10 编辑
心肌炎（Myocarditis)
定义
心肌炎是指心肌局部或弥漫性的急性或慢性炎症病变，分为感染性与非感染性两大类。
轻者可以没有任何症状，严重者可并发严重心律失常、心力衰竭、休克，甚至猝死。临床上极易误诊及漏诊。
目前，还没有非常准确的大规模临床流行病学资料。
分类
•感染性心肌炎
•病毒性心肌炎，临床上最为常见；
•细菌性心肌炎；
•特殊微生物感染心肌炎，其中包括支原体、霉菌等微生物感染引起的心肌炎症。
•非感染性心肌炎
•过敏性心肌炎；
•免疫性心肌炎；
•中毒性心肌炎。
分型诊断方法
1986年，Dallas根据心肌活检的病理表现，对心肌炎进行分型，提出诊断标准，这一方法沿用多年。
近些年，随着病理、免疫方法的改进以及细胞抗体标记技术的发展，心肌炎的分型诊断也出现了新的方法。
目前，可根据免疫组化方法对细胞表面抗体（如抗-CD3，抗-CD4）进行染色，从而进行病理分型。这种分型方法更为敏感、准确。
急性病毒性心肌炎
临床上最常见的心肌炎类型。
EB病毒、Cosackie病毒、腺病毒、乙肝病毒、流感病毒、HIV等都可以侵犯心肌，引起急性心肌炎。
以下讲解部分均为急性病毒性心肌炎的相关内容。
临床表现
临床表现各异，不具特异性。
最常见的症状包括低热、乏力、皮疹、关节痛、呼吸及消化系统症状等。部分患者会出现胸闷、气短、心悸、运动耐力下降、晕厥等症状。有些患者还会出现类似于心绞痛样胸痛症状。
但是，上述症状并没有很强的特异性，很多其他的疾病也会出现同样症状。而且，心肌炎患者也不总是会出现上述症状。
心电图检查
患者胸痛时可伴有心电图ST-T改变、异常Q波，甚至出现类似于心肌梗死的ST段抬高。
心脏节律异常最为常见，包括心动过缓、过速，房性或室性心律失常，房室传导阻滞等。
但是，上述心电图检查变化都不具备特异性。
体征检查
除了皮诊等一般的体征检查外，还需重点关注以下几点：
•心界扩大；
•S1低钝，S3、S4，收缩期杂音，心律不齐；
•心衰时肺部可闻及湿啰音。
但是，上述体征表现不具备特异性。
实验室检查
实验室检查主要有以下几个方面：
•心肌损伤标记物：TnI、TnT、CK-MB升高，但要注意其变化曲线与急性心肌梗死的区别；
•心肌病毒学检查：特异性病毒抗体异常；
•心电图：出现ST-T改变、R衰减、心动过速、心律失常等非特异性变化；
•超声心动图：心腔扩大，室壁活动弥漫性异常，射血分数降低；
•核磁成像：发现细胞内及间质水肿、细胞坏死与纤维化等。
诊断标准
国际上没有统一的诊断标准。
一般情况下，可根据以下临床表现，诊断是否为高度可疑心肌炎：
•临床症状、体征；
•辅助检查提示除去冠脉病变后，存在心肌局部结构及功能障碍；
•CMR（心肌核磁）提示局部增强延迟或T2相信号增强；
•解剖或病理检查存在炎性细胞浸润。
鉴别
临床上，急性病毒性心肌炎的鉴别要与其他几类疾病区别开来：
•急性心肌梗死；
•其他原因心衰；
•心包炎；
•肺栓塞。
治疗
没有特异性的治疗方法，需从多个方面入手。
治疗方法1—调节体力活动
•急性期患者需卧床休息，伴有心力衰竭者需卧床1月。
•无心脏扩大者，3个月内不参加重体力活动或体育活动。
•心脏扩大者，6个月内不参加重体力活动或体育活动。
治疗方法2—抗病毒治疗
•金刚烷胺：200mg，每日1次。
•心肌保护：GIK。
•抗菌药物：有明确感染存在时，需给予青霉素治疗，以消除继发的细菌性感染。使用方法为：青霉素400万800万，每日2次，维持1周。
治疗方法3—免疫抑制剂治疗
伴有心力衰竭、严重心律失常、心源性休克、高热等症状时，可以考虑采用免疫抑制剂治疗。
常用的免疫抑制剂：
•地塞米松：10mg，每天一次，静脉注射。在基层医院使用较多。
•氢化考地松：400mg600mg，每天一次，静脉滴注。
•甲基强的松龙：40mg60mg，每天一次，静脉滴注。
一般来说，静脉用药5天7天后，逐渐停药。
目前，尚没有大规模的临床试验证实免疫抑制剂治疗能够改善患者的死亡预后。但有小规模的研究证实，干扰素治疗对心肌炎的预后有一定的帮助。
治疗方法4—对症处理
•心力衰竭
•常规的心衰治疗用药：硝酸酯类，ACEI，BB等。
•如果存在肺水肿、钠水潴留，可给予利尿剂。
•注意使用洋地黄时要小量。
•心律失常
•室性心律失常及传导阻滞多见。
•快速性室性心律失常，可以给予胺碘酮及利多卡因等药物治疗。
•传导阻滞伴有缓慢心室率时，给予临时起搏器。
转院
以下患者，需尽早转到上级医院接受治疗：
•心衰加重或出现严重心律失常的患者；
•完全性房室传导阻滞，需要安装临时起搏器的患者；
•需要特殊检查明确诊断的患者；
•需要免疫抑制剂或激素治疗的患者。
病例-基本情况
信息：男性，39岁。
主诉：胸闷、胸痛8小时后入院，2周前有发热病史。
体检：血压 110/80mmHg，心率100次/分，心音正常。
急诊心电图：ST段v1-v3抬高。
心肌酶学检查：TnI(+)，CK升高。
胸片检查：左室饱满，双肺正常。
入院诊断：胸闷待查；怀疑STEMI（即ST段抬高型心肌梗死）。
病例-诊疗经过
入院后对患者进行复查发现：
•心肌酶CK、CK-MB持续升高；
•超声心动图检查提示：左室整体运动减低，前壁局限性室壁运动明显减低，左室射学分数50%；
•血ESC升高；
•BNP：2553pg/ml。
入院3天后，患者出现急性肺水肿，心率160次/分，伴低氧血症，经对症治疗后好转。
病例-治疗经过
•急性肺水肿时给予地塞米松10mg。此后甲基强的松龙40mg/日，5天后病情稳定，停用。继续使用营养心肌的药物；
•复查超声心动图提示：左室55mm，EF35%；
•10天后冠脉造影检查，冠脉正常；
•MRI：提示心肌弥漫性水肿及急性坏死，负荷心肌炎表现。
患者住院治疗3周后出院，半年后恢复日常活动。随诊复查超声心动图提示：左室大小正常，EF58％。
总结
急性病毒性心肌炎的诊断和治疗需注意以下几点：
•发病不典型，临床体征不具特异性；
•常用的心电图、胸片、超声以及心肌核素等检查不具特异性；
•易与心肌梗死等疾病混淆，要注意鉴别；
•治疗需和心肌梗死区分开。
作者: 谷维素fly 时间: 2015-11-12 21:28
沙发的节奏啊
作者: 锦心素颜 时间: 2015-11-12 21:31
学习一下心肌炎！谢谢分享！
作者: 锦心素颜 时间: 2015-11-12 21:31
学习一下心肌炎！谢谢分享！
作者: mk1655张奏华 时间: 2015-11-12 21:36
学习
作者: xianghui8561 时间: 2015-11-12 21:50
谢谢你的分享！
作者: 倾尽年华终是梦 时间: 2015-11-12 22:06
谢谢你的分享！学习了
作者: 德芙（Deve） 时间: 2015-11-12 22:16
感谢分享，辛苦了。
作者: 高端访谈 时间: 2015-11-13 00:04
谢谢，学习啦
作者: 蔡亚军 时间: 2015-11-13 08:20
谢谢分享
作者: 廖秋茹 时间: 2015-11-13 20:09
辛苦了 赞一个
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