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标题: 喉癌术后并发咽瘘的护理干预与康复指导 [打印本页]
作者: 张小盒    时间: 2014-12-9 14:39
标题: 喉癌术后并发咽瘘的护理干预与康复指导
摘要 ：
    目的 有效预防和采取护理干预，促进咽瘘愈合。
    方法 对喉癌术后并发咽瘘的32例患者进行护理干预和康复指导，为其提供专业的精神支持和营养支持，并实施咽瘘后的换药护理、气道护理、口腔护理等。
    效果 所有咽瘘患者均已治愈出院，取得满意效果。
关键词 ：喉癌；咽瘘；护理；指导

    喉癌是耳鼻咽喉-头颈外科最常见的恶性肿瘤之一，其治疗方法以手术治疗为主。咽瘘是喉癌手术后常见的并发症之一，一旦发生咽瘘不仅影响预后，增加患者痛苦和经济负担，还可影响患者发音和吞咽功能恢复，严重者导致营养不良、肺部感染，增加病死率。因咽瘘的发生多为综合因素所致，临床上如何有效预防和护理咽瘘患者仍是耳鼻咽喉-头颈外科重要课题之一，我科1999年1月－2008年12月，对喉癌术后并发咽瘘的32例患者进行护理干预与康复指导，咽瘘均已治愈，取得满意效果。现报告如下：
1 临床资料
    1.1一般资料 本组32例均为男性，年龄52－78岁之间，平均年龄64.2岁，以术后下咽、食管腔与皮肤相通成瘘道并出现唾液或食物外溢为诊断咽瘘的标准[1]。32例中行全喉切除术23例，半喉切除术9例，其中20例行颈部淋巴结清扫术。咽瘘出现时间最短为术后3d，最长为术后12d，平均6.4天。
    1.2结果  本组中24例因发现早，瘘孔较小，经纠正全身情况，局部清创换药2次/日，加压包扎2－6周均自行愈合；其余8例 经采用皮瓣修复术后治愈。
2 护理干预与康复指导
    2.1 精神支持 喉癌患者术后将失去正常发音能力和改变进食方式，若并发咽瘘，患者身体与精神负担均很重，精神情绪反应为悲观、焦虑、烦躁不安等。对此，护理人员应在术前、术后和并发咽瘘后切实关心患者，主动了解患者心理活动和需求，主动与患者家属联系沟通，帮助家属调整好患者的心理状态。术前可通过讲解手术治疗的意义，教会患者使用一些如大小便、吃饭、喝水等基本的生活手语，帮助准备纸笔或书写板等沟通工具，切实为患者和家属做出实用的帮助支持；术后应妥善做好各项护理技术操作，以专科护士轻柔准确的技术，和蔼亲切的态度服务于患者，与患者建立相互信任，相互配合的关系；发生咽瘘后，护士可提供咽瘘相关的治疗护理知识，介绍已治愈的病例或病人，帮助患者树立战胜疾病的信心，为患者康复提供专业的护理支持。
    2.2 营养支持 喉癌患者经过手术创伤，造成蛋白质丢失和分解代谢增加，机体出现负氮平衡，营养不良，机体的免疫功能受抑制，影响伤口愈合[2]，因此，术后营养支持为护理重点。术后第1d鼻饲饮食，并发咽瘘更应行鼻饲，直至瘘口愈合。鼻饲温度以37℃为宜，每次200ml，间隔2小时，少量多餐。指导患者家属配制高蛋白、高维生素、易消化的流质饮食，如牛奶、豆奶、豆浆、高蛋白质粉等，维持正氮平衡；做肉汤、鱼汤、菜汤、鲜榨果汁等以补充维生素、无机盐和微量元素。因气管套管丢失水分比正常人多3倍[3]，因此还应补充足够的水分，以保证患者生理代谢和伤口修复所需，喂食时床头抬高45－60°，保持到进食后30min，防止患者发生恶心、呕吐或食物返流；妥善固定胃管，避免注入过浓过稠食物，喂食前用温开水冲洗等，防止胃管堵塞或脱出，必要时给予静脉高价营养治疗。有效的营养支持，对促进瘘口愈合具有重要意义。
    2.3手术切口的护理 咽瘘的发生除以上全身营养状况相关外，与咽肌切除术、肿瘤的分化程度、手术时间、手术切缘有关[4]。病变组织范围越大，手术切口缝合张力也越大，咽前壁缺失强韧的支持组织，在患者不自主的吞咽动作下容易撕裂，易形成咽瘘。故手术前应指导患者在术后1－10d内应严格禁止吞咽唾液，这对于防止咽瘘发生及促进咽瘘愈合具有重要意义。术后加压包扎切口，每日换药一次，观察引流液的颜色、性状、和量。术后3－10d若发现切口敷料渗液较多，呈淡红色或粘液样分泌物，伤口周围皮肤红肿，体温升高至38℃以上者，应警惕咽瘘的发生，本组32例咽瘘因发现及时均得到及时处理和换药。
    2.4咽瘘后换药护理：发生咽瘘早期1－2周，应拆除伤口缝线，用3%双氧水及生理盐水彻底清洗创面，清除局部坏死组织，置碘仿纱条于瘘腔利于分泌物引流；2－3周后，根据分泌物细菌培养结果使用敏感抗生素冲洗瘘腔，置高渗盐水纱条填塞瘘腔，颈部伤口加压包扎，以促进新鲜肉芽组织生长。指导患者头部制动，卧位吸痰、咳嗽或进食时均抬高头部减轻伤口张力。本组32例咽瘘中24例经以上细致有针对性的换药护理均在3周内愈合；8例因瘘口较大，采用皮瓣修复术后，换药4－8周愈合。
    2.5气道护理 喉癌术后患者因气管切开，失去了上呼吸道对吸入空气加温、加湿，防潮这些屏障作用，易引起肺部感染、切口感染、气道出血等并发症[5]。气道湿化：采用生理盐水加碳酸氢钠1:1配制，每隔20min气管内滴注1次，每次3－5滴；随时观察痰液粘稠度和性状，调节气管内湿化液的用量；超声雾化吸入每日3次，每次20min，用生理盐水20ml加沐舒坦15mg加庆大霉素8u。指导患者有效咳嗽法和叩背的意义，锻炼气道和肺功能。为避免咽瘘患者过度呛咳，加大伤口张力，不利于咽瘘愈合，吸痰时动作宜轻快，吸痰压力小于50mmHg为宜，可采用 1%利多卡因气道内滴入后再吸痰的方法，有效减轻患者呛咳。
    2.6口腔护理 有关研究认为咽瘘的感染菌多是从下咽随分泌物进入皮瓣下[6]，由于病人不能进食，唾液分泌减少，口腔自洁能力减弱，细菌易繁殖引起咽部感染，所以口腔护理也是预防咽瘘感染的关键之一。术后1d开始至胃管拔除，每日用双氧水棉球、朵贝尔棉球或生理盐水棉球交替进行口腔护理2次/日，常规漱口液漱口6次/日，保持口腔清洁卫生，及时观察处理口腔慢性感染和溃疡。
3 小结
    通过我科护理小组十年来对喉癌术后咽瘘患者的护理和总结，积累了较多的方法和经验。在临床上实施对患者切实的精神支持、专业的营养指导、细致的换药护理、气道护理和口腔护理，有效减少了患者的痛苦，促进了咽瘘的愈合，具有临床推广意义。
作者: 程觉    时间: 2014-12-9 14:51
学习了，谢谢分享！
作者: 神小风    时间: 2014-12-9 14:57
学习
作者: 锦心素颜    时间: 2014-12-10 08:49
辛苦啦！感谢分享，学习学习！
作者: 程觉    时间: 2014-12-10 11:26
学习了，谢谢分享！
作者: 杜金    时间: 2015-2-12 19:51
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