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标题: 中医执业医师考试----《方剂学》笔记（一） [打印本页]

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作者: 程觉    时间: 2014-11-24 14:40
标题: 中医执业医师考试----《方剂学》笔记（一）
                                                                                  第一单元　总　论
　　一、方剂与治法
　　1.方剂与治法的关系
　　1.1 治法为指导遣药组方的原则。
　　1.2 “方从法出，法随证立”。方剂是体现治法的主要手段。
　　1.3 方剂必须“针对病机，体现治法”。“以法统方”，包括以法组方、以法遣方、以法类方、以法释方。
　　2.常用治法
　　治法是针对临床证候所采取的治疗大法，临床证候的复杂性决定了治法的多样性，清代程国彭在《医学心悟》中将诸多治法概括为汗、吐、下、和、温、清、消、补“八法”。
　　2.1 汗法
　　是通过开泄腠理、调畅营卫、宣发肺气等作用，使在表的外感六淫之邪随汗而解的一种治法。适用于外感表证、疹出不透、疮疡初起以及水肿、泄泻、咳嗽、疟疾而见恶寒发热，头痛身疼等表证。使用汗法要注意：辨清病邪的性质；中病即止，慎勿过量；兼顾兼夹病证；不宜久煎。
　　2.2 吐法
　　是通过涌吐的方法，使停留在咽喉、胸膈、胃脘的痰涎、宿食以及毒物等从口中吐出的一种治法。适用于中风痰壅，宿食壅阻胃脘，毒物尚在胃中，痰涎壅盛的癫狂、喉痹，以及于霍乱吐泻不得等，属于病情急迫而又急需吐出之证。使用吐法要注意：病位居上、病势急迫、内蓄实邪、体质壮实者方为适宜；易伤胃气，体虚气弱、妇人新产、孕妇等均应慎用；吐后应调养脾胃。
　　2.3 下法
　　是通过泻下、荡涤、攻逐等作用，使停留于胃肠的宿食、燥屎、冷积、瘀血、结痰、停水等从下窍而出，以祛邪除病的一类治法。适用于邪在肠胃而致大便不通、燥屎内结，或热结旁流，或停痰留饮、瘀血积水等形症俱实之证。使用下法要注意：辨清病情之属性；中病即止、顾护正气。
　　2.4 和法
　　是通过和解与调和的方法，使半表半里之邪，或脏腑、阴阳失和之证得以解除的一种治法。适用于邪犯少阳，肝脾不和，寒热错杂等证。使用和法要注意广义与狭义的区别。
　　2.5 清法
　　是通过清热、泻火、解毒、凉血等作用，使在里之热邪得以解除的一种治疗方法。适用于里热证、火证、热毒证以及虚热证等邪热壅盛于里之证。使用清法要注意：不可滥用，注意顾护正气；“真寒假热”证，不可误用。
　　2.6 温法
　　是通过温里祛寒的作用，以治疗里寒证的一种治疗方法。适用于脏腑的沉寒痼冷，寒饮内停，寒湿不化，以及阳气衰微等。使用温法要注意：“壮火食气，少火生气”（《内经》）；“真热假寒”证，不可误用。
　　2.7 消法
　　是通过消食导滞、行气活血、化痰利水以及驱虫等方法，使气、血、痰、食、水、虫等所结成的有形之邪渐消缓散的一种治法。适用于饮食停滞，气滞血瘀，癥瘕积聚，水湿内停，痰饮不化，疳积虫积以及疮疡痈肿等病证。使用消法要注意：与下法区别应用；治宜缓图，难以速效；常与补法等结合运用。
　　2.8 补法
　　是通过补益人体气血阴阳，以主治各种虚弱证候的一种治法。适用于各种虚证。使用补法要注意：辨清虚损证型，不可滥用补法；应善用“通补”，不宜“呆补”。
　　上述八种治法，适应了表里寒热虚实不同的证候。但病情往往是复杂的，不是单独一法所能奏效，常须数种方法配合运用，才能照顾全面。所以虽为八法，但配合之后变化多端。正如《医学心悟》中说：“一法之中，八法备焉，八法之中，百法备焉”。

　　二、方剂的组成与变化
　　1.方剂配伍的目的
　　药物的功用各有所长，也各有所短，只有通过合理的组织，调其偏性，制其毒性，增强或改变原有功能，消除或缓解其对人体的不良因素，发挥其相辅相成或相反相成的综合作用，使各具特性的群药组合成一个新的有机整体，才能符合辨证论治的要求，这种运用药物的组合过程，称之为“配伍”。配伍的总体目的不外增效、减毒两个方面。可归纳为五大作用：增强药力；产生协同作用；控制多功用单味中药作用的发挥方向；扩大治疗范围，适应复杂病情；控制药物的毒副作用等。
　　2.方剂的基本结构
　　2.1 君臣佐使的涵义
　　2.1.1 君药：针对主病或主证或主因起主要治疗作用的药物，在方剂组成中不可缺少。
　　2.1.2 臣药：①协助君药加强治疗作用的药物；②针对重要的兼病或兼证起主要治疗作用的药物。
　　2.1.3 佐药：①佐助药，即配合君、臣药以加强治疗作用，②或直接治疗次要兼症的药物；③佐制药，即用以消除或减弱君、臣药的毒性，或制约其峻烈之性的药物；④反佐药，与君药性味相反而又能在治疗中起相成作用的药物。
　　2.1.4 使药：①引经药，即能引导方中诸药达到病所的药物；②调和药，即能调和方中诸药作用的药物。
　　3.方剂的变化形式
　　3.1 药味加减的变化
　　药物是决定方剂功用的主要因素。当方剂中的药物增加或减少时，必然要使方剂组成的配伍关系发生变化，并由此导致方剂功用的改变。这种变化主要用于临床选用成方，其目的是使之更加适合变化了的病情需要。
　　麻黄汤：麻黄 桂枝 杏仁 炙甘草
　　三拗汤：麻黄 杏仁 炙甘草
　　麻黄加术汤：麻黄 桂枝 杏仁 炙甘草 白术
　　3.2 药量加减的变化
　　药物的用量直接决定药力的大小。方剂中药量比例的变化会改变方剂的配伍关系，从而改变方剂功用和主治证候的主要方面。
　　桂枝汤： 桂枝三两 芍药三两 炙甘草二两 生姜三两 大枣十二枚
　　桂枝加芍药汤：桂枝三两 芍药六两 炙甘草二两 生姜三两 大枣十二枚
　　桂枝加桂汤：桂枝五两 芍药三两 炙甘草二两 生姜三两 大枣十二枚
　　3.3 剂型更换的变化
　　中药制剂种类较多，各有特点。剂型不同，作用也有区别。剂型的选择依病情的需要和药物的特点而定。
　　理中丸：人参 白术干姜 甘草
　　理中汤：人参 白术 干姜 甘草——药力强。

　　三、常用剂型
　　1.汤剂
　　特点：（吸收快，药力强，灵活加减）（不节省药材，煎煮费时，口感差，不便贮藏，不便携带）；临床意义：汤者荡也，治疗急症宜之。
　　汤剂的特点是吸收较快，能迅速发挥药效，特别是便于根据病情的变化而随证加减，适用于病证较重或病情不稳定的患者，有利于满足辨证论治的需要，是临床运用最广泛的一种剂型。汤剂的不足之处是服用量大，某些药物的有效成分不易煎出或易挥发散失，煎煮费时而不利于危重病人的抢救，口感较苦而小儿难以服用，亦不便于携带等。
　　2.散剂
　　特点：（制备简便，吸收较快，节省药材，便于携带，易于贮藏，便于服用）；临床意义：散者散也，治急病宜之，治结滞性疾病宜之。
　　根据其用途，分内服和外用两类。散剂的特点是制备方法简便、吸收较快、节省药材、性质较稳定、不易变质、便于服用与携带。李东垣说：“散者散也，去急病用之。”外用散剂一般作为外敷，掺撒疮面或患病部位；亦有作点眼、吹喉等用。
　　3.丸剂
　　丸剂与汤剂相比，特点：吸收较慢，药效持久，节省药材，体积较小，便于携带与服用。适用于慢性、虚弱性疾病，如六味地黄丸、香砂六君丸等；也有取峻药缓治而用丸剂的，如十枣丸、抵当丸等；还有因方剂中含较多芳香走窜药物，不宜入汤剂煎煮而制成丸剂的，如宫牛黄丸、苏合香丸等。常用的丸剂有蜜丸、水丸、糊丸、浓缩丸、蜡丸、水蜜丸、微丸、滴丸等。临床意义：丸者，缓也，药力弱，见效慢。
　　常用的丸剂有：水丸、蜜丸、糊丸、浓缩丸等。
　　3.1.水丸 是将药物细粉以冷开水或酒、醋、药汁等为赋型剂（湿润、黏合）泛制而成的小球形药剂。水丸使用的赋型剂黏度小，所以服后易崩解，吸收较快。且丸粒小，表面致密光滑，既便于吞服，又可防止芳香成分挥发。水丸剂是临床应用较多的一种丸剂，适用于多种疾病。
　　3.2.蜜丸 是将药物细粉以炼制过的蜂蜜为赋型剂加工而成的可塑性固体药剂。蜂蜜味甘，含有较丰富的营养成分，具有滋补和矫味作用，炼制后黏合力强，所以蜜丸剂含水量少，丸粒圆整光洁，性质柔润，崩解缓慢，作用和缓而持久。蜂蜜还含有大量的还原糖，能防止药材有效成分氧化变质。但由于蜂蜜用量较大，又易吸潮，发霉变质。所以有的品种（如补益剂制小蜜丸者）多用蜜水作黏合剂制成干燥的水蜜丸剂。蜜丸剂是临床使用最广泛的一种丸剂。一般适用于慢性病和虚弱性疾病。
　　3.3.糊丸 是将药材细粉以米糊或面糊为赋型剂加工而成的小丸剂。糊丸黏性较大，干燥后质较坚硬，崩解时间长，既可使药物缓缓释放，延长药效，又可减少药物对胃肠道的刺激。一般含有剧毒或刺激性较强药物的方剂，多制作糊丸使用，如小金丸、磁朱丸；迟化的噙化丸药和磨汁用的丸药亦多制成糊丸。此外，由于制丸使用的糊粉和制糊的方法不同，其黏合力和临床治疗作用亦有区别，所以糊丸亦能灵活地适应各种方剂的特性，充分发挥其治疗作用。
　　3.4.浓缩丸 是将处方部分药材的提取液浓缩成膏与其余药材的细粉混合（或加适宜的赋型剂）加工制成的丸药，又称“药膏丸”，按赋型剂可分为水丸型浓缩丸和蜜丸型浓缩丸两类。浓缩丸体积小，有效成分含量高，用量小而易服，携带和运输均比较方便。是丸剂中较好的一种剂型。
　　4.膏剂
　　有内服和外用两种，内服膏剂有流浸膏、浸膏、煎膏三种；外用膏剂分软膏、硬膏两种。其中流浸膏与浸膏多数用作调配其他制剂使用，如合剂、糖浆剂、冲剂、片剂等。现将煎膏与外用膏剂简述如下。
　　4.1.内服膏剂 又分煎膏剂、流浸膏剂和浸膏剂。
　　（1）煎膏剂（膏滋）：系将药材加水煎煮、去滓、浓缩后，再加糖或炼蜜制成的稠厚半流体状药剂，由于本剂型系经浓缩并加入较多糖或蜂蜜等辅料而成，药性滋润，味甜而有补益作用，故又名“膏滋”。煎膏剂具有有效成分浓度高、体积小、易保存、便于服用等优点，适用于久病体虚者。滋润补养、和血调经及抗衰老的方剂多采用本剂型，如参芪膏、二冬膏、枇杷膏、秋梨膏、益母草膏等。
　　（2）流浸膏剂：系将药材用适宜的溶媒浸出有效成分后，蒸去部分溶媒，调整至规定的标准（每毫升相当于原药材lg）而制成的一种液体制剂，如甘草流浸膏、大黄流浸膏、当归流浸膏等。流浸膏剂一般多作为配制酊剂、合剂、糖浆剂或其他制剂的原料，少数品种可直接供药用。
　　（3）浸膏剂：系将药材经用适宜的溶媒浸出有效成分后，蒸去全部溶媒，再经低温浓缩而成的稠膏或块、粉状制剂（每克浸膏相当于原药材的2～5g），如刺五加浸膏、紫珠草浸膏、龙胆草浸膏等。其优点是有效成分含量高，体积小，不含浸出溶媒，可较长期贮藏，有效成分较流浸膏稳定，但易吸潮和失水后硬化。浸膏剂一般多作制备其他制剂如片剂、冲服剂、胶囊剂的原料，少数直接用于患者。
　　4.2.外用膏剂　分软膏剂和硬膏剂；外用膏剂广泛应用于皮肤科与外科，有的对皮肤起保护作用，有的起局部治疗作用，有的透过皮肤或黏膜起全身性治疗作用。
　　（1）软膏剂：又称药膏。其优点是药物直接作用于患部，缓慢吸收，药效持久。治疗外科疮疡肿疖的方剂可采用本剂型，如三黄软膏、穿心莲软膏、生肌玉红膏等。
　　（2）硬膏剂：又称膏药。常温下呈固体状态。36℃～37℃时则溶化，起局部或全身治疗作用，同时亦起机械性保护作用。用法简单，携带、贮藏方便。治疗跌打损伤、风湿痹痛及外科疮疡的方剂可采用本剂型，如狗皮膏、追风膏、万应膏等。此外，又有以橡胶为主要基质，与树脂、脂肪或类脂性物质（辅料）和药物混匀后，摊涂于布或其他裱褙材料上而制成橡皮膏（又称橡皮硬膏）外用的，如伤湿止痛膏等。
　　5.酒剂
　　又称药酒。是将药物用白酒或黄酒浸泡，或加温隔水炖煮，去渣取液供内服或外用。临床意义：酒有活血通络、易于发散和助长药效的特性，故常于祛风通络和补益方剂中使用，如风湿药酒、参茸药酒、五加皮酒等。外用酒剂尚可祛风活血，止痛消肿。
　　6.丹剂
　　丹剂并非一种固定的剂型，内服丹剂有丸剂，也有散剂，每以药品贵重或药效显著而名之曰丹，如至宝丹、活络丹等。外用丹剂亦称丹药，是以某些矿物类药经高温烧炼制成的不同结晶形状的制品。常研粉涂撒疮面，亦可制成药条、药线和外用膏剂，主要用于外科的疮疡、痈疽、瘿瘤等病。
　　7.栓剂（坐药、塞药）
　　系药物和基质混合制成的专供纳入肛门、阴道等腔道的一种固体制剂，其形状与重量因施用于不同的腔道而异。栓剂在常温下为固体，纳入人体腔道后在体温条件下迅速软化或溶解，与分泌液混合，逐渐释放药效而产生局部或全身治疗作用。用作全身治疗的栓剂可使药物不受胃肠pH或酶的影响而失活，也可使胃肠免受对胃肠黏膜有刺激作用的药物刺激，减少药物肝脏首过作用破坏，适用于不能吞服片、丸、胶囊剂，或伴有呕吐的患者。婴幼儿和儿童可用栓剂给药。
　　8.片剂
　　片剂是在丸剂的基础上发展起来的，供内服和外用。一般情况下溶出速率及生物利用度较丸剂好，剂量准确，质量稳定，携带、运输和服用都比较方便。按给药途径，结合制备与作用，片剂又可分为内服片（素片、包衣片、长效片、嚼用片）、口含片、舌下片、外用片、微囊片、泡腾片、多层片等。
　　9.糖浆剂
　　糖浆剂有单糖浆、药用糖浆和芳香糖浆。药用糖浆系含有药物、药材提取物的浓蔗糖水溶液，具有一定的治疗作用。其食糖量一般在65%以上，味甜，尤适用于儿童服用。
　　10.冲剂（颗粒剂）
　　冲服剂是在汤剂和糖浆剂的基础上发展起来的一种新剂型，它既保留了汤剂吸收快、发挥药效迅速的特点，又克服了汤剂临时煎煮的缺点，且体积小，服用、携带和运输都比较方便，但易吸潮，必须注意包装和保存。冲剂按其溶解性能和形状，又可分为可溶性冲剂（如板蓝根冲剂、感冒退热冲剂）、混悬性冲剂（如橘红冲剂、复脉冲剂）和泡腾冲剂。
　　11.注射剂（针剂）
　　注射剂具有剂量准确、作用迅速、给药方便和药物不受消化液和食物影响，能直接进入人体组织的优点，如柴胡注射液、复方丹参注射液等。

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作者: 锦心素颜    时间: 2014-11-24 16:35
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作者: 神小风    时间: 2014-11-24 20:59
学习

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