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标题: 中西医执业医师风湿性疾病：类风湿关节炎 [打印本页]

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作者: 程觉    时间: 2014-11-22 23:10
标题: 中西医执业医师风湿性疾病：类风湿关节炎
一、西医病因病理
　　(一)病因及发病机制
　　1.感染因素：病毒、支原体、细菌等都可能通过某些途径影响类风湿关节炎(RA)的病情进展。
　　2.遗传因素：RA发病有家族聚集现象。
　　其发病机制有细胞免疫反应和体液免疫反应两方面。
　　(二)病理
　　1.滑膜炎：类风湿关节炎的基本病理改变为滑膜炎。急性期滑膜表现为渗出性和细胞浸润，慢性期，滑膜变得肥厚，形成许多绒毛样突起，突向关节腔内或侵入到软骨和软骨下的骨质，是造成关节破坏、关节畸形、功能障碍的病理基础。
　　2.血管炎：类风湿关节炎的关节外表现很多与血管炎有关。它累及中、小动脉和(或)静脉。
　　二、临床表现
　　1.病史：多隐匿起病，在出现明显关节症状前有数周的低热、乏力、全身不适、体重下降等症状，以后逐渐出现典型关节症状。
　　2.主要症状
　　(1)关节表现：
　　①晨僵：多在夜间或日间静止不动后出现(至少1小时)，晨僵持续时间和关节炎症的程度成正比;
　　②痛与压痛：关节痛是最早出现的症状，常出现在腕、掌指关节、近端指间关节，为对称性、持续性疼痛，时轻时重，疼痛的关节往往伴有压痛;
　　③关节肿：受累的关节均可肿，常见部位为腕、掌指关节、近端指间关节、膝等关节，多呈对称性;
　　④关节畸形：多见于较晚期患者，因软骨和软骨下的骨质结构破坏造成关节纤维性或骨性强直，出现手指关节的半脱位，如尺侧偏斜、屈曲畸形、天鹅颈样畸形等;
　　⑤关节功能障碍：关节肿痛和结构破坏都引起关节的活动障碍，美国风湿病学会将因本病而影响了生活的程度分为四级。
　　(2)关节外表现：有类风湿结节、类风湿血管炎、类风湿肺、心包炎、腕管综合征、干燥综合征、小细胞低色素性贫血以及脊髓受压的表现等。
　　三、实验室及其他检查
　　1.血象：常见轻度贫血，活动期患者血小板多增高。
　　2.血沉：血沉在疾病活动时增快。
　　3.C反应蛋白：C反应蛋白增高，一般认为是反映炎症活动性的指标。
　　4.RF(类风湿因子)：70%IgM型RF阳性，但RF不仅仅出现在RA患者中，所以不能仅以RF阳性来诊断RA。
　　5.抗角蛋白抗体谱：对早期诊断有一定意义。
　　6.X线检查：是诊断和观察疗效的重要指标，手和足X线检查更为重要.
　　7.影像学检查
　　8.关节滑液：滑液增多，滑液中的白细胞数明显升高。
　　四、诊断与鉴别诊断
　　(一)诊断
　　①晨僵至少1小时(每天)，病程至少6周;
　　②3个或3个以上的关节肿胀，持续至少6周;
　　③腕、掌指、近指关节肿胀至少6周;
　　④对称性关节肿至少6周;
　　⑤有皮下结节;
　　⑥手X线片改变(至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄);
　　⑦类风湿因子阳性。
　　有上述七项中四项者即可诊断为类风湿关节炎。
　　(二)鉴别诊断
　　应与系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、痛风相鉴别。
　　五、西医治疗
　　1.药物治疗
　　(1)非甾体抗炎药(NSAID)：有消炎止痛作用，但不能控制病情，必须与改变病情的抗风湿药同服。常用的有布洛芬、萘普生、吲哚美辛、舒林酸、阿西美辛、双氯芬酸等。
　　(2)慢作用抗风湿药此类药首选甲氨蝶呤，亦可用青霉胺、柳氮磺胺吡啶、雷公藤总苷、硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素、来氟米特等。
　　(3)糖皮质激素 本药适用于有关节外症状者或关节炎明显或急性发作患者。
　　2.外科手术治疗：包括关节置换和滑膜切除手术。
　　六、中医辨证论治
　　(一)中医病因病机
　　1.先天不足，肾精亏虚：先天禀赋不足，外邪乘虚而人;或房劳过度，肾精不足，水亏于下，火炎于上，阴水消烁，真阴愈耗;或病久阴血暗耗，阴虚血少，成为发病的内在基础。
　　2.外感寒湿，痹阻经络：由于居住潮湿，涉水冒雨，冷热交错等原因，风、寒、湿邪乘虚侵入，痹阻经络，流注关节，发为本病。
　　3.风寒湿邪，郁而化热：风寒湿邪，流连不去，郁闭阳气日久，郁而化热化火，变生热毒，阻滞血脉，流注关节而发病。
　　4.湿热伤阴，阴虚血热：湿热内生，蕴结为毒，攻注骨节，或邪热灼伤血脉，或热伤阴津，血脉干涩，均可导致血瘀。
　　5.湿热内蕴，痰瘀阻滞：湿热瘀相互蕴结，阻于经脉，气血瘀滞，阻遏气机，终致湿热痰瘀痹阻经络，流注骨节而成本病。
　　(二)分期论治
　　活动期
　　1.湿热痹阻证
　　证候：发热，口苦，饮食无味，纳呆，或有恶心呕吐，关节肿痛以下肢为重，全身困乏无力，下肢沉重酸胀，浮肿或有关节积液，舌苔黄腻，脉滑数。
　　治法：清热利湿，祛风通络。
　　方药：四妙丸加减。
　　2.阴虚内热证
　　证候：午后或夜间发热，盗汗或兼自汗，口干咽燥，手足心热，关节肿胀疼痛，小便赤涩，大便秘结，舌红少苔，脉细数。
　　治法：养阴清热，祛风通络。
　　方药：丁氏清络饮加减。
　　3.寒热错杂证
　　证候：低热，关节灼热疼痛，或有红肿，形寒肢凉，阴雨天疼痛加重，得温则舒，舌质红，苔白，脉弦细或数。
治法：祛风散寒，清热化湿。
　　方药：桂枝芍药知母汤加减。
　　缓解期
　　1.痰瘀互结，经脉痹阻证
　　证候：关节肿痛且变形，屈伸受限，或肌肉刺痛，痛处不移，皮肤失去弹性，按之稍硬，肌肤紫黯，面色黧黑，或有皮下结节，肢体顽麻，舌质暗红或有瘀点、瘀斑，苔薄白，脉弦涩。
　　治法：活血化瘀，祛痰通络。
　　方药：身痛逐瘀汤合指迷茯苓丸加减。
　　2.肝肾亏损，邪痹筋骨证
　　证候：形体消瘦，关节变形，肌肉萎缩，骨节烦疼、僵硬，活动受限，筋脉拘急，或筋惕肉 ，腰膝酸软无力，眩晕，心悸气短，指甲淡白，舌淡苔薄，脉细弱。
　　治法：益肝肾，补气血，祛风湿，通经络。
　　方药：独活寄生汤加减。

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作者: 锦心素颜    时间: 2014-11-22 23:15
谢谢分享！你辛苦啦！

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作者: 神小风    时间: 2014-11-25 21:31
学习

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作者: 小时候会飞    时间: 2014-11-28 15:34
谢谢分享！辛苦啦！

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