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标题: 慢性盆腔痛的非手术治疗 [打印本页]
作者: 阎玲玲    时间: 2013-12-5 19:50
标题: 慢性盆腔痛的非手术治疗
武 昕，钟艳芬
摘要: 慢性盆腔痛的病因复杂，治疗的目标在于改善功能，并尽可能缓解疼痛。文章就非手术治疗的中西药物治疗，阶梯性镇痛，超声、介入、理疗等物理治疗，药物及心理疏导的心理治疗进行归纳与概括。
关键词: 慢性盆腔痛; 药物治疗; 物理治疗; 心理治疗

慢性盆腔痛( CPP) 是由各种功能性或器质性原因引起
的以骨盆及其周围组织疼痛为主要症状，持续疼痛或反复
发作超过 6 个月以上的一组疾病或综合征。由于病因复
杂，CPP 的治疗通常是针对疼痛、潜在的疾病或两者兼备。
CPP 的病因主要包括盆腔炎、子宫内膜异位症、盆腔淤血综
合征、盆腔创伤、盆腔黏连、盆底松驰、肛提肌痉挛、肿瘤压
迫、间质性膀胱炎、神经源性疼痛、尿道综合征、肠易激综合
征、骨骼肌肉源性疼痛、骶髂关节炎、脊柱椎骨关节病、不明
原因或非器质性盆腔痛( 心理状态、幻痛、隐性盆腔内韧带
或筋膜损伤) 等等。治疗方法包括手术治疗和非手术治
疗。非手术治疗包括: 药物治疗、物理治疗及心理治疗。本
文就 CPP 的非手术治疗进行阐述。
1 药物治疗
药物治疗原则包括如下几方面: ( 1) 将治疗病因与缓
解疼痛相结合。( 2) 强调功能改善。( 3) 神经病理因素参
与时可用药物改善精神和心理状态。( 4) 阶梯性使用镇痛药。
CPP 的药物治疗包括镇痛药、激素类药物、抗抑郁药物
和心理调节药物等。临床上常以缓解疼痛为主要治疗目的。
1． 1 镇痛药 主要包括外周性和中枢性镇痛药。直接针
对外周神经的镇痛药物包括: 阿司匹林、对乙酰氨基酚。中
枢性镇痛药主要包括阿片类药物。中枢性镇痛药治疗急性
疼痛的疗效得到公认，但对 CPP 的治疗存在争议，可以试
用于其他治疗均失败的 CPP 患者，但要注意防止医源性成
瘾，应避免应用于那些有服用药物成瘾病史的病人。在制
定阿片类药物治疗方案时，应该与心理医生一起制定，并充
分告知患者治疗的目标。如果一旦出现药物耐受、药物剂
量加大仍然无法控制疼痛，应该减量并最终停止应用阿片
类药物。如果药物成瘾，应进行心理干预。不同的阿片类
药物可能有不同的影响，进一步研究是必要的。临床应用
表明，一级镇痛药物可以取得较好疗效。非甾体类抗炎药
的疗效存在较大的个体差异。因此，至少在试用 3 种不同
的非甾体类抗炎药确认无效时，再改用其他药物［1]。由于
CPP 的治疗是一个长期的过程，在使用这些外周镇痛药时，
要注意药物的不良反应。
1． 2 抗抑郁药 对伴有抑郁症的 CPP 患者，可考虑使用
三环类或四环类抗抑郁药，如阿米替林、丙咪嗪、氯丙咪嗪
等，可增强 CPP 患者对疼痛的耐受性，提高睡眠质量，减轻
抑郁症状，使疼痛的强度减弱和持续时间缩短［2］。丙咪嗪
和盐酸度洛西汀更适用于泌尿系统症状的患者。如果出现
抗胆碱能副反应，选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂( SSRIs)
类药物，如帕罗西汀和西酞普兰可能会更有效。如果抑郁
症状明显，考虑使用米氮平，而非阿米替林。加巴喷丁、普
瑞巴林、卡马西平等主要用于神经痛的抗癫痫药物也可用
于治疗 CPP。没有证据表明它们之间哪种更优［3］。另外，
可使用肌松药、α2 激动剂和右美沙芬等辅助治［4-5］。
联合用药可提高疗效。如联合应用外周镇痛药及中枢
性镇痛药、抗抑郁药和中枢性镇痛药。如果疼痛由于肌肉
痉挛造成，则可使用镇静剂或肌松药联合中枢性镇痛药或
非甾体类抗炎药。
1． 3 心理调节药 谷维素主要作用于间脑的植物神经系
统与分泌中枢，改善和调节植物神经功能失调、内分泌平衡
障碍及精神失调等症状，同时能稳定情绪、减轻焦虑及紧张
状态，具有弱安定作用，使患者身心放松，从而缓解部分心
理因素引起的慢性盆腔痛。但数月的长期服药，可能出现
皮疹、乳房肿胀、油脂分泌过多、脱发、体重增加等不良反应。
1． 4 激素类药物 ( 1) 子宫内膜异位症: 激素抑制治疗主
要原理是造成体内低雌激素环境，使异位内膜萎缩退化、坏
死而达到治疗目的。包括假孕治疗: 口服避孕药和孕激素
类; 假绝经治疗: 促性腺激素释放激素激动剂( GnRH-a) 、达
那唑、孕三烯酮。( 2) 盆腔淤血综合征: 抑制卵巢功能的药
物如醋酸甲羟孕酮( MPA) 或 GnRH-a 已被证明可在短期内
显著减轻疼痛［6］。
1． 5 中药 中药在治疗盆腔疼痛方面有其独特之处。
按照辨证论治的原则，结合其病机中肝郁气滞、湿热癖结、寒
湿凝滞、气血两虚和肝肾亏虚的特点分别采用理气、清热、
温经、除湿、化癖止痛及益气补血、益肾养肝止痛的治疗方
法，并配合积极而必要的心理、情志治疗和饮食调护，临床
效果令人满意［7。口服中药有多种，如康妇炎、金刚藤、当
归四逆汤、隔下逐寮汤等等。阴道用药: 阴道后穹窿应用活
血止痛散( 包括当归、三七、乳香、冰片、土鳖虫、自然铜
等) ，直接作用于病灶，增强活血止痛作用。直肠用药: 直
肠给药优势在于药物经肠壁周围丰富的血管、淋巴管进入
体循环，从而发挥局部或全身治疗的作用，直接接触病灶，
病灶周围浓度高，药物生物利用度高，并且避免了肝脏的首
过效应，防止胃酸及各种酶对药物的破坏作用，减少药物对
胃黏膜的刺激。中药灌肠: 慢盆康灌肠液( 由金银花、蛇床
子、蒲公英、野菊花、薏苡仁、败酱草、大血藤等熬制) ; 红藤
止痛汤( 红藤 30 g，败酱草 20 g，赤芍药 15 g，牡丹皮 15 g，
金银花15 g，连翘20 g，穿山甲10 g，荔枝核20 g，鱼腥草50
g，夏枯草 20 g，橘核 15 g) 。栓剂: 康妇消炎栓、盆炎康栓、
内异康复栓和妇安宁栓等。
1． 6 输卵管注药介入治疗慢性盆腔痛 在疏通输卵管的
基础上治疗引起疼痛的盆腔炎等疾病。在月经干净 2 ～9 d
后，首先进行诊断性通液，通液药物选用头孢拉定1 g( 过敏
者可用庆大霉素80 ～160 kU) 、地塞米松10 mg、糜蛋白酶4
kU、2% 利多卡因 5 mL、阿托品 0. 5 mg，溶于生理盐水或注
射用水 30 mL 中，若通畅，再注入甲硝唑注射液 30 mL，以
后隔日盆腔注药，2 ～3 次为 1 个疗程，共约 2 ～3 个疗程。
2 物理治疗
2. 1 高强度聚焦超声骶前神经毁损术治疗 高强度聚焦
超声( HIFU) 是指“能够将超声波束聚焦于靶组织令其生热
以致消融而又不损伤周围健康结构的一种治疗技术”。HI-
FU 是一项非侵入性、微创伤的新型超声加热技术，是一种
局部热治疗方法。在超声精确定位下，骶前神经在热辐照
范围内遭到损毁。治疗分 2 ～ 3 个层面，每天 1 个层面进
行热辐照，直至完全覆盖［8］。适用于子宫腺肌病和盆腔炎慢性发作。
2. 2 体外高频热疗机治疗 高频电磁场对组织的热效应
可以使局部组织血管扩张，组织细胞的通透性升高，局部组
织温度升高，血液循环及淋巴循环加快，组织营养增强，促
进新陈代谢产物和致痛及诱发炎症的化学物质加速排出，
从而产生治疗作用、缓解疼痛。热效应下可降低骨盆底肌
肉的张力，缓解盆底肌肉痉挛，从而消除患者会阴和腰骶部
肌肉的胀痛感，使疼痛缓解。体外高频热疗机对盆腔进行
局部热疗应在月经干净 3 d 后进行。治疗温度 38. 5 ～
40℃ ，连续 1 h 为一次治疗，1 次 / d，5 d 为 1 个疗程，间隔 5
d 后行第 2 个疗程［9。适用于特发性盆腔痛。
2. 3 经皮脉冲电刺激治疗 电刺激的作用可加速肌肉收
缩和神经传导运动，使得机体血液循环加速，直接改善盆腔
的血液循环，减少盆腔血管淤血程度。另外，局部低频电刺
激有抑制前列腺素分泌、对抗前列腺素的作用，提高痛阈，
从而缓解疼痛。采用神经肌肉治疗仪在非月经期给予低频
电刺激治疗，每月 10 次，共 3 个月［10］。适用于盆腔炎和盆腔淤血综合征。
2. 4 经阴道电刺激治疗 de Oliveira Bemardes 等
［11］报道24 例慢性盆腔痛患者，经阴道电刺激治疗后 2 周、4 周以及
7 个月后盆腔疼痛症状都明显减轻。适用于特发性盆腔痛。
2. 5 中药保留灌肠配合超短波理疗 超短波疗法是应用
超高频电场作用于人体，在高频电场的作用下，机体中的分
子和离子将在其平衡位置剧烈振动，同时相互摩擦，所产生
的热效应使机体的表层和深层组织都能较均匀的受热，使
深部组织血管扩张、充血，促进血液、淋巴循环，降低中枢和
周围神经系统兴奋性，增强白细胞的吞噬功能，消除病灶，
促进组织病理产物的吸收。中药保留灌肠与超短波相结
合，药物可以更快地在盆腔弥散，有利于药液的吸收，增强
了疗效。红藤止痛汤灌肠治疗 30 min 1 次，1 次/d，10 d 为
1 个疗程［12］。适用于盆腔炎和盆腔淤血综合征。
2. 6 中药灌肠加微波治疗 微波照射是以生物组织本身
作为热源的内部加热，内加热对组织有一定的深透度，可改
善局部血液循环，加速淋巴回流，增加组织代谢和白细胞的
吞噬能力，加强局部营养，且有解痉、止痛、促炎症消散等作
用。与中药保留灌肠配合使用，可增加疗效。微波照射时
间为 20 min 1 次，1 次/d，7 d 为 1 个疗程［13。适用于盆
腔炎。
3 心理治疗
大量的研究证明，CPP 患者存在情绪、认知、行为、性和
社会问题，而且患者表现越严重，预后越差［14］。由社会心
理因素所致的慢性盆腔痛占 5% ～ 25%。因此，心理和社
会因素对 CPP 的影响不容忽视。临床上心理性盆腔疼痛
主要症状: 下腹部疼痛或后背部疼痛。下腹部疼痛可以是
整个下腹部，也可以是双侧或单侧髂窝处，或是无明显定
位，常伴有阴道不适，为持续性或间断性钝痛或隐痛; 患者
无法表明疼痛加重和缓解与何种因素有关; 疼痛由性交引
起或加重，但不影响性生活。绝大部分 CPP 患者均接受了
不同程度和范围的长期治疗，但均未取得预期效果，这使患
者更加坚信 CPP 是躯体性疾病而否认社会心理因素的影
响。这就可能导致两种结果: 一是盆腔疼痛的慢性化，二是
医患双方均丧失了治疗的信心。因此，医生应使患者了解
疼痛原因的复杂性，生理和心理的因素对疼痛都有重要的
影响。在进行疾病的诊断时，还应该对患者进行心理、人
际、职业等全面评估，以便寻找疼痛的心理因素。采用心理
治疗来消除患者的疑虑。例如催眠疗法等可放松患者身
心。对怀疑有较严重的心理疾病的患者，建议接受心理医
师的咨询，并按照严格的心理治疗模式进行治疗。CPP 患
者精神方面改变的发生率很高，且常伴有性功能障碍，应从
心身医学的角度出发，在药物治疗的同时，加强心理疏导，
帮助患者避免或消除不利于身心健康的心理和社会因素的
影响，达到治疗的目的。
总的来说，关于慢性盆腔痛的性质目前有了更加清楚
的了解，中枢神经系统在疼痛传入及传出机制中发挥重要
作用。在治疗时，要对症治疗，充分评估心理治疗和物理治
疗的作用，同时，应该多个学科之间合作，治疗全面化，包括
器质性、功能性和心理状况等等。
作者: 菩提树下的忧伤M    时间: 2013-12-5 20:02
看了LZ的帖子，我只想说一句很好很强大！
作者: 阮群娣    时间: 2013-12-5 20:09
学习了，谢谢分享
作者: 龙晓磊    时间: 2013-12-5 21:05
谢谢分享
作者: 林燕秀    时间: 2013-12-7 14:15
谢谢分享
作者: 曹治秀    时间: 2013-12-8 09:37
谢谢分享！学习学习
作者: 锦心素颜    时间: 2013-12-15 19:12
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