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标题: 这个病号是怎么死亡的？？？？ [打印本页]
作者: 社区卫生    时间: 2007-10-6 16:56
标题: 这个病号是怎么死亡的？？？？
请您会诊

患者男,42岁,因餐后一小时排大便后突感腹疼难忍10余分钟来诊.
患者高血压病史6年,高血脂2年.
查体:体温:36.4,脉博90次/分,呼吸20次/分,血压160/100毫米汞柱,神志清,痛苦表情,肥胖体形,查体合作,心肺听诊无异常,腹软,下腹压疼,无反跳疼,肝脾未及肿大,莫菲氏征(一).血常规.尿常规化验正常,肝.胆.脾.胰.双肾.输尿管彩超检查无异常.住院后给予输夜;解痉止疼;对症治疗8小时,病情无好转,且排出柏油样便500余毫升.测血压90/55豪米汞柱,急转市级医院,在诊疗中(转院3.5小时)死亡.

请大家讨论一下:
1.本病的诊断及鉴别诊断.
2本病的治疗方法.
3本病还应做哪些辅助检查.
作者: yuetingcn2004    时间: 2007-10-6 17:36
好象是肠道出血方面的问题，具体的我也不是很确定啊
作者: 蓝衣天使    时间: 2007-10-6 17:50
这个病人给我们提供的资料主要是：年轻男性，有高血压和高脂血症，便后突发腹痛（是不是便秘不清楚，但是很可能有原因），对症处理无效，很快出现黑便、血压低、死亡。
1、期间查体是发现下腹压痛，腹部多个脏器彩超未见异常。如果是夹层的话，本患者腹部脏器差不多都做了，应该能看出来的，所以夹层的可能性基本排除。
2、患者的这个500ml的柏油样便很值得玩味。可以肯定的是，该患者出血的部位应该在上消化道，以胃的可能性最大。但出血量呢？实际上，患者的出血量是不好判断的，估计出血量不应该很大，否则大量的胃出血，一般来讲，都会有呕血的。如果是少量出血，那么，就应该考虑是应激性的胃内出血了。所以本患者死亡的主要原因不是大量失血造成的低血容量性休克，而应该另有原因。
3、中年人，以腹痛为表现，8小时以内，稀里糊涂死的，首先要排除心内科的事情，当然，结合本病例，首先就要考虑急性心梗了
急性心梗为什么刚开始没有明显的血压下降？
至于血压开始没有下降，还是考虑在心梗早期交感神经兴奋的因素
本患者有高血压、高血脂病史，是冠心病的高发人群，现在心梗患者的发病年龄也在逐年下降，所以40多岁也是处于高发年龄了。当然，要命的是没有心电图，我们想的话，是不是楼主故意隐藏了，患者做了那么多的检查，不可能没有查心电图吧，最后还转到巿级医院了诊治了3个多小时，也不会没有查心电图吧，所以猜测隐藏的可能性大。
所以，本患者高度怀疑急性心肌梗塞，死亡的直接原因是心源性休克，消化道出血只是一种应激反应，低血容量性休克的依据不足。
4、肠系膜栓塞也应该考虑。如果考虑这个的话，消化道的出血也只能是应激性的，但死亡的原因呢？
5、进一步检查：心电图、D二聚体、冠造
6、治疗：溶栓或急诊支架。
作者: 又见彩虹    时间: 2007-10-6 19:35
作者: haichao801111    时间: 2007-10-8 21:03
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作者: renlei    时间: 2007-10-9 14:44
此病人中年人,高血压6年.排便后发生腹痛.应该考虑心脏疾患和脑血管病变.柏油样便可能是应激性出血.
这个病人的神志清楚血压不是很高也无定位体征.所以不是.脑血管病变.应高度怀疑心梗.还有就是肠系膜动脉栓塞.
作者: renlei    时间: 2007-10-9 14:47
此病人中年人,高血压6年.排便后发生腹痛.应该考虑心脏疾患和脑血管病变.柏油样便可能是应激性出血.
这个病人的神志清楚血压不是很高也无定位体征.所以不是.脑血管病变.应高度怀疑心梗.还有就是肠系膜动脉栓塞.
应做动态心电图检查
治疗.溶栓+对证治疗.
作者: 五味人参    时间: 2007-10-28 21:24
心梗？
脑出血？
肺栓塞？
主动脉夹层？
缺乏阳性体征，无相关辅助检查证据，不好推测．
作者: 季晴    时间: 2007-10-29 09:30
跟3楼的意见差不多
病人2高并且肥胖。属于心梗的高发人群。病史应该加问以前有无心绞痛症状的出现。
柏油样便应该是饭后的应急性胃出血
检查：1 最好做过冠造。看看闭塞的血管是否达到安支架手术条件的75%  2 心电图
治疗：1 急诊支架 2 溶栓扩血管（舒血宁。丹红。葛根素等）
作者: 巴豆    时间: 2007-11-9 20:56
标题: BD
和haichao80的意见差不多,心梗的可能性不大
1.餐后发病这与心梗常见发病时间不符,考虑胃肠疾病可能性大
2.心梗发病很少血压高,多为正常或偏低
3.肠系膜动脉栓塞病例少见,且多有反复血栓病史
4.8小时后柏油样便提示上消化道出血.心梗应激性溃疡很少致上消化道出血失血过多致失血性休克亦可致死,故本病死因考虑上消化道大出血
5.心梗应激性溃疡很少致上消化道大出血.病因考虑为溃疡伴或不伴急性穿孔
治疗上:主要是生命体征的保证,在确诊之前注意血压.P .R状况对证治疗
检查方面应做心电图.血RT.血型.心激酶.同时应请普外科会诊


还要说的就是对于急性卒死的病例解释成心梗比解释成消化道大出血而死亡更能让其家属接受.
作者: 陈几并    时间: 2007-12-20 15:44
标题: 回复 4# 的帖子
:ty :ty :ty :ty :ty
作者: 一抹斜阳    时间: 2007-12-20 20:00
我个人认为心梗的可能性大，但也有不付的地方：痛的部位。解黑大便与应急性溃疡有关。
作者: LIUJ1206    时间: 2008-3-27 19:31
我考虑急性心梗的可能性大。肥胖、高血压、高血脂是典型的易患因素，同时排便是一个急性增加心肌耗氧的诱因，腹痛是一个临床表现。在做相关检查前应该先做个心电图排除腹痛原因。如果患者死后尸检明确死于急性心梗，笔者没有心电图依据，可以考虑误诊导致死亡，要承担很大的麻烦，要小心啊！
   心电图对于心梗有约40％左右的阳性率。对于此病人如果仅存在轻度的改变，可以在查心肌酶学。如果典型可以立即给予溶栓，并按急冠处理（低分子肝素、氯吡格雷、阿司匹林、他汀类药物）。至于冠造或支架，等稳定后说。
作者: LIUJ1206    时间: 2008-3-27 19:34
如果是肠系膜栓塞的话，死亡原因会不会是同时合并急性肺栓导致的死亡呢？
作者: 努力进取    时间: 2008-5-22 23:04
真正的答案到底是不是心梗啊？？？
作者: terry112    时间: 2008-5-26 03:15
我看看吧!!本来写好发表的东西,一个操作全丢了!白写了!待楼主赐教
作者: 曾经拥有    时间: 2008-5-28 10:53
肠系膜栓塞 然后抑制呼吸死亡～
作者: lx518    时间: 2008-6-14 12:03
消化道出血
作者: julie444    时间: 2008-11-7 15:48
标题: 回复 3# 蓝衣天使 的帖子
柏油样便考虑为上消化道出血，500ml量不小，但无呕血，说明出血速度不快，患者血压呈进行性下降，如未能有效止血，出现失血性休克也是有可能的吧！
当然心梗的可能更大一些，但是如何解释下腹的压痛呢？
作者: 孙雷    时间: 2008-11-8 17:38
会不会是胰腺炎呀
作者: julie444    时间: 2008-11-9 14:28
标题: 回复 20# 孙雷 的帖子
胰腺炎患者出现这么大量的柏油便还真是不多见呢！而且也不能解释下腹压痛啊！如果是SAP，上腹压痛应该是很明显的，不像胰腺炎。
作者: zjj_jmzy    时间: 2008-11-9 23:01
标题: 回复 4# 又见彩虹 的帖子
1111111111111111111111111111
作者: zjj_jmzy    时间: 2008-11-9 23:18
肠系膜上动脉栓塞或血栓都有可能,饱餐后腹痛是这种疾病的一个临床表现.还应该了解病史,看有没慢性肠系膜上动脉缺血的征象.
心源性死亡也是不能排除的,需要ECG.
便血应该是上述疾病引起的应激性溃疡导致.
作者: shiqing23    时间: 2008-12-9 11:11
好好学习天天向上
作者: casperlau    时间: 2008-12-10 22:04
作为一个超声人，我说，没有彩超会是开成肝胆胰脾肾彩超这样开的，肾彩超还是有，一般肝胆胰脾临床是不开彩超单的，从患者高血压高血脂的病史，以及大便后出现腹痛的症状，我觉得主动脉夹层肯定不能排除，需要另行开单检查大动脉。
作者: 7052532    时间: 2008-12-14 17:01
l9FvSU l9FvSU l9FvSU l9FvSU
作者: 小廖    时间: 2008-12-16 22:14
楼主提供病史不是很全面......
会不会是出血性胰腺炎???
那么久了还不公开答案啊??????
作者: zg3260708    时间: 2008-12-25 02:17
心梗疼痛在下腹不少见。消化性溃疡现代一般不死人的。心梗死亡可能性大。
作者: 夜晓媄    时间: 2008-12-28 13:03
我考虑急性肠系膜栓塞吧
因为肠系膜栓塞刚开始症状一点都不典型
一般的实验室诊断很难确定
患者有高血压病史和高血脂病史
当然最后死亡原因可能是肺栓塞 脑血栓 心梗和低血容量性休克都有可能
我作为外科医生
所以首先会考虑急性肠系膜血管缺血性疾病
后期发展到肠梗死阶段  会出现严重腹痛  呕血和血便
条件允许 选择性肠系膜上动脉造影很有诊断价值
腹腔探查术很有必要  但也很有风险
此病死亡率很高
换做是我们医院条件的话  如果怀疑是这病 马上让患者转院的
作者: LB20021037    时间: 2008-12-30 14:31
标题: 回复 4# 又见彩虹 的帖子
看看你的高见wm5a wm5a wm5a
作者: lanhuojuehen    时间: 2008-12-30 18:18
肠系膜动脉栓塞的可能性大，合并急性肺梗死。
作者: yingying0240    时间: 2009-1-1 18:10
看看看看看看看看
作者: shiyuzhong6080    时间: 2009-3-9 18:00
Ks8K kankan
作者: 一抹斜阳    时间: 2009-3-25 17:15
本例体会：只要是腹痛都要行心电图检查。
作者: NDH    时间: 2009-7-31 16:14
Ks8KKs8K
作者: 祝炎    时间: 2009-8-2 21:02
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作者: shxjy163    时间: 2009-8-16 23:16
腹主动脉夹层破裂出血？
作者: fengweiming    时间: 2011-2-3 09:11
这么多检查都做了，为什么心电图没做？患者为心梗高危人群，心电图要常规做。患者从发病到死亡，历时时间较短，如果是上消化道出血死亡时间不会这么快，大出血的话也应该有剧烈腹痛及呕血症状，患者血压急剧下降，考虑心源性休克的可能性较大。急性心肌梗死可能性大，当然急性出血性休克可能性也不能不考虑。急查心电图及心肌酶谱，心肌同工酶谱。结果出来前应对症处理，补充血容量及纠正休克症状。
作者: 命由天定    时间: 2011-3-6 09:47
心梗，肠系膜栓塞，夹层都应考虑
作者: liuchilu    时间: 2011-3-12 12:10
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作者: jenney    时间: 2011-3-12 23:25
看看看看内容
作者: h03112522    时间: 2011-4-23 17:51
dddddddddd
作者: 他他他    时间: 2011-4-23 18:29
{:soso_e103:}
作者: 拔山超海    时间: 2011-8-7 18:06
4# 又见彩虹
作者: lizhiminyn    时间: 2011-8-15 14:12
学习{:soso_e100:}
作者: xj89192175    时间: 2011-8-28 17:32
>?????????????????
作者: hg4232386hw    时间: 2011-9-10 09:03
1# 社区卫生


kk
作者: ttkx    时间: 2011-9-11 00:31
好好学习、、、、、、、、、、
作者: 康桥游客    时间: 2011-10-10 20:27
还是应该排除心血管方面的疾病，最好做胸部和腹部CT.
作者: huang5400    时间: 2012-5-19 13:40
kankan 回复
作者: hg4232386hw    时间: 2012-5-23 17:30
2# yuetingcn2004
看看
作者: sty19860713    时间: 2012-5-25 12:43
上面的诊断都是有可能的。但我认为心梗的可能性不是很大。既往有高血压病史，有高脂血症。那么患者多会去服药治疗，而且患者的年龄不是很大。直接的致死原因我认为应该是上消化道出血。如果是测的血压是90/55mmHg的话，就不应该转诊，而是就地治疗，等到平稳了之后再说。
作者: alexyip    时间: 2012-6-3 21:50
主动脉夹层？
作者: 白杨树    时间: 2013-1-12 11:12
看看不知到底怎样
作者: hg4232386hw    时间: 2013-2-5 10:45
54# 白杨树


看看
作者: hg4232386hw    时间: 2013-2-5 10:46
4# 又见彩虹


看看
作者: 董永明    时间: 2013-2-5 18:45
学习学习！！！
作者: sunweilove    时间: 2013-2-5 19:09
基本排除心肌梗死。患者无胸痛等不适，只是一个下腹部疼痛，心肌梗死较重的病人不是腹痛吧。有可能是主动脉夹层引起的。主动脉夹层也可以引起心肌梗死，病史提供不详。相关查体不清楚，患者肝功怎么样？心肌酶谱也没有查。B超未见明显异常胰腺炎的可能性不大。患者是否有消化道大出血，食道胃底静脉曲张引起的大出血是否有这种可能性？个人认为应做全腹部+盆腔CT平扫+增强
作者: 稻草    时间: 2013-2-5 19:20
来学习学习
作者: 李文华    时间: 2013-2-19 21:02
主动脉夹层？
作者: 2307060wei    时间: 2013-3-2 17:32
4# 又见彩虹


我觉得急性心肌梗塞的可能性小.
作者: yr3282    时间: 2013-3-2 18:22
学习，学习，学习
作者: 稻草    时间: 2013-3-4 00:42
看看。。。。
作者: magnolialeaf    时间: 2013-3-4 13:16
来学习学习，谢谢楼主
作者: 医学1985    时间: 2013-3-4 17:09
看爱老也
看看先是什么
作者: hg4232386hw    时间: 2013-9-24 21:52
有意思的病例
作者: zgg    时间: 2013-9-26 21:32
提示: 作者被禁止或删除 内容自动屏蔽
作者: hg4232386hw    时间: 2014-2-25 18:19
看看结果，谢谢
作者: rainsnowly    时间: 2014-10-8 12:24
不错



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