期前收缩(即过早搏动)可分为窦性、房性、房室交界性及室性期前收缩四类。
(1)窦性期前收缩的心电图特征:
①窦性期前收缩在心电图中可见有与窦性心搏相同的P?QRS?T过早出现。
②有固定的联律间期(早搏与前一心动的距离称联律间期,一般以P-P`或R-R`表示)。
③期前收缩后代偿间歇(即P`-P),与正常窦性周期相等。即P`-P=P-P。
(2)房性期前收缩的心电图特征:
①提前出现的房性P`波。
②提前出现的P`波与窦性P波不同,可呈直立、双相、低平或倒置。P`波形态及方向决定于异位激动点的位置。一般来说,源自高位P`波直立;源自中部P`波多双相,源自房下部则 P`波呈逆行型。
③能下传心室者,其P`-R间期>0.12秒,而且常较窦性P-R间期为长。这是由于房性期前收缩落于房室交界区的相对不应期而出现的干扰性P`-R间期延长的缘故。
④部分期前收缩的过早的P`波后无QRS波群跟随,但亦有代偿间歇,称传导受阻型房性期前收缩。
⑤房性期前收缩的QRS波群一般正常,如呈宽大畸形者表示伴有室内差异性传导。
⑥代偿间歇不完全。这是由于窦房结周围无传入单向阻滞,房性期前收缩激动多能侵入窦房结内,干扰其固有频率,提早发放激动所致。
⑦如在一导联中有两种或两种以上形态不同的P`波过早出现,配对时间不相等的称为多源性房性期前收缩。
⑧房性期前收缩每分钟在6次以下者称偶发性,每分钟出现6次以上者称多发性,呈二联律、三联律者称频发性。房性期前收缩可与室性期前收缩、房室交界性期前收缩同时存在。
(3)房室交界性期前收缩的心电图特征如下:
①有室上性的QRS波群过早出现;
②可见有逆行性P`波。P`波出现的时间决定于激动顺向及逆向传导的速度。常呈下列几种表现之一:
A 逆行P`波出现于过早的QRS波群之前,P`-R间期<0.12秒。这是源于交界区的激动首先传导到达心房,然后才顺传到心室,使心房除极在前的缘故。
B 逆行P`波出现于QRS波群之中,心电图上无P`波可见,或仅见QRS波群有切迹难以辨认。这是房室交界区的激动的传导同时到达心房和心室。
C 逆行P`波出现于QRS波群之后,此时R`-P`间期应小于0.20秒,这表明顺传先于逆传到达心室。
D QRS波群前后无逆行P`波,表明逆传受阻,此时的诊断需要QRS 波群呈室上性才能确定。
③多为代偿间期完全。
④如果伴室内差异性传导,QRS波群可增宽畸形。
⑤房室交界性期前收缩以单源为多见,多源性极少见,但可与房性或室性期前收缩同时出现,而室性期间收缩形态不一,而配对时间相等,并在同一导联者,诊为多形性室性期前收缩。这是同一激动点发放的激动其传导方向及时间变异的结果。
⑥在同一导联中有多种不同形态的QRS波群过早出现,并且配对时间不一致,则应判为多源性室性早搏。即心室中同时存在多个兴奋灶。
⑦如在同一导联中发现期前收缩间配对时间不等,QRS波群形态一致,早搏波群之间有整数倍数关系时则诊为并行心律性期前收缩。此时尚可见室性融合波。
⑧室性过早搏动可偶发或多发,可二次连发,亦可与主节律构成二、三、四联律。
⑨ 室性期前收缩的定位诊断如下:
a 源自右心室:早搏的QRS主波在Ⅰ导联向上,Ⅲ导联向下,V1导联QRS波群主波向下,V5导联QRS主波向上,类似左束支传导阻滞图形。
b 源自左心室:期前收缩的QRS波群在Ⅰ导联向下,Ⅲ导联向上,V1导联QRS波群主波向上,V5导联QRS主波向下,类似右束支传导阻滞图形。
c 源自心底部:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS 波群主波向上。
d 源自心尖部:Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS波群主波向下,aVR导联QRS波群主波向上。
e 源自左心室后壁:V1?V6导联期前的QRS波群主波向上。
f 源自束支附近:早搏的QRS波群波形接近正常。
窦房传导阻滞的分类为:Ⅰ度、Ⅱ度和Ⅲ度,前二者又称不完全性,后者又称完全性。Ⅱ度窦房阻滞根据图形的不同又可分为Ⅰ型及Ⅱ型。
(1)Ⅰ度窦房阻滞的心电图特征:从理论上推断,Ⅰ度窦房传导阻滞是存在的,但由于目前的心电图描记器尚不能把微小的窦房结电位记录下来,因此,单纯存在Ⅰ度窦房传导阻滞在体表心电图上无法诊断。
(2)Ⅱ度窦房传导阻滞的心电图特征:
①Ⅱ度Ⅰ型(文氏型)窦房传导阻滞:
A P-P间期逐渐缩短,最后出现长P-P间期,此后又逐渐缩短,周而复始。
B 长P-P间期小于两个基本P-P间期之和。
C 长P-P间期后的第一个P-P间期长于其前一个P-P间期。
D 以上三条是典型文氏现象。临床上见到的大多属于非典型类。可表现为:(a)P-P间期逐渐缩短,但在P波脱漏前(即长P-P前)P-P不继续缩短,即不变或稍延长,然后才出现长P-P间期。(b)P-P间期逐渐缩短,但长P-P不一定小于两个P-P之和。造成不典型文氏现象的原因有窦性心律不齐、期前收缩等。
②Ⅱ度Ⅱ型窦房传导阻滞心电图特征:
A 传导比例规则:可呈3∶2 ;4∶3;5∶4等传导比例,且保持不变。亦可呈2∶1或3∶1程度较高的阻滞。当传导阻滞比达?3∶1?~5∶1时,可称为高度窦房传导阻滞。此时心室率极为缓慢。
B 传导比例不规则:在一系列规则的窦性P-P间期中,突然出现一个P-QRS-T的长P-P间期,此间期恰是短P-P 间期的整数倍数。可间歇出现或存在时间较长。
③Ⅲ度(完全性)窦房传导阻滞心电图特征:
当窦房结的激动全部不能传导到达心房时,心电图上窦性P波完全消失,故无法与持续性窦性停搏相鉴别。但如存在房性逸搏及房性逸搏性心律则有助于窦房传导阻滞的诊断。因为在窦性停搏时房内激动点常同时受到抑制。
房室传导阻滞的分类及心电图特征是什么?
房室传导阻滞分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞,而 Ⅱ度房室传导阻滞又分为Ⅰ型(即文氏现象或莫氏Ⅰ型)和Ⅱ型(亦称莫氏Ⅱ型)。
(1)Ⅰ度房室传导阻滞(房室传导延迟)的心电图如下:
①P-R间期?0.21秒(成人)或0.18秒(小儿)。
②P?R间期超过相应心率的P-R间期最高值。
③P?R间期虽未超过0.20秒,但与以往心电图比较,在心率相似时P-R间期相差>0.03~0.04秒时。
(2) Ⅱ度房室传导阻滞
①Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞(亦称文氏现象或莫氏Ⅰ型)心电图特征:
A P-R间期逐渐由短变长,而R-P间期则逐渐缩短,直到QRS波群脱漏,出现长R-R间歇,如此周而复始。
B 长R-R间歇后的R-R间期比其前R-R间期为长。
C 长R-R间歇小于任何短R-R间歇的两倍。
D 基本节律一般为窦性,亦可以是房性心律,房性心动过速、心房扑动或颤动。
E 上述是典型表现。但在合并心律不齐、隐匿性传导、超常传导等情况时,上述表现不典型,称非典型性Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞。主要表现有:a P-R间期逐渐延长,但R-R 间期不进行性缩短;b 应该脱漏的心动反能下传;c 连续出现二次QRS波群脱漏;D 文氏周期的第一心动P-R间期不缩短。临床上以典型性文氏现象为多见。
②Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞(莫氏Ⅱ型房室传导阻滞)的心电图如下:
A P-P间期规则,部分P波后无QRS波群跟随,房室传导比例多呈2∶1或3∶1,亦可呈3∶2或4∶3,偶有5∶4、6∶5或7∶6的。亦可仅偶尔发生。
B P-R间期固定,可正常或延长。
C 可以出现室相性窦性心律不齐,即包含QRS波群的P-P间期较不包含QRS波群的P-P间期为短。
D QRS时限多数正常,亦可增宽。
E 基本节律多数是窦性,亦可以是房性心律、房性心动过速、心房扑动及颤动等异位心律。
F 在心房颤动时如心率较慢,R-R间歇长达1.6秒或以上时可考虑为Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞。
G 一般将3∶1以上的房室传导阻滞称为高度房室传导阻滞。
H 如绝大多数的P波未下传心室,仅偶有心室夺获的称为几乎完全性房室传导阻滞。
(3)Ⅲ度房室传导阻滞(完全性)的心电图如下:
①心房及心室的激动各自规律出现,彼此无关。心房率快于心室率。心房一般由窦房结控制,亦可由室上性异位节律控制,如心房颤动、心房扑动等。
②心电图上无固定或规律的P-R间期关系。
③心室一般由房室交界自律点发出的激动控制,亦可由心室内的激动点控制。前者QRS波群正常,频率40~60次/分;后者QRS波群宽大,频率40次/分以下。R-R可规则,如伴有多个起搏点、早搏、传出阻滞时,R-R可不齐及形态不全相同。
33、室内束支传导阻滞的分类及心电图特征是什么?
(1)单侧束支传导阻滞:
这是某一束支受损所引起的传导阻滞。常见的有如下几种:
①完全性左束支传导阻滞心电图表现:
A V1 、V2导联QRS波群呈QS或rS型、r波极小,V5、V6导联呈宽钝迟缓的R波。亦可呈rSR型, R波前无q波,如伴有心脏顺钟向转位,V5导联呈rS,但V6、V7导联常呈R型。脱导Ⅰ 、 aVL与V5导联相似呈R型。Ⅲ、aVF导联与V1导联相似。
B QRS波群时限延长<0.12 秒,V5导联室壁激动时间延长,常常>0.05秒。
C 部分患者可有心电轴左偏。
D 以R为主导联T波倒置或双相,其ST段下移,以S为主导联T波直立,ST段抬高。此称继发性改变。如伴有心肌损害,上述ST-T改变不明显。
E 左束支传导阻滞的特殊类型:a 间歇性左束支传导阻滞,表现为阻滞的图型时而出现时而消失。如于心率加快时出现,心率减慢时又消失的称快频率依赖性(亦称3位相)左束支传导阻滞。反之称为慢频率依赖性(4位相)左束支传导阻滞。b 隐匿性左束支传导阻滞:静息时心电图正常,但当随意运动或作运动试验后心率增快即出现传导阻滞。c 体位性左束支传导阻滞,改变体位后出现的左束支传导阻滞。
②不完全性左束支传导阻滞心电图:
A 图型与完全性左束支传导阻滞相似,但畸形程度较轻。
B QRS时限<0.12秒,一般在0.10~0.12秒之间。
C 常有ST-T改变,即以R为主导联ST段下移及T波双相或倒置;以S波为主的导联ST段抬高及T波直立。
③ 左前分支传导阻滞的心电图:
A 心电轴中一重度左偏,在-30°~-90°之间
B Ⅰ、aVL 导联呈qR型,q<0.02秒,Ⅱ、Ⅲ、avF导联呈Sr型。
C RaVL>RaVR、Ⅰ,S?Ⅲ>S?Ⅱ。
D QRS时限正常。
E ST-T多无明显改变。
④左后分支传导阻滞心电图表现:
A 心电图上的平均QRS电轴右偏?+120°。
B Ⅰ、aVL导联QRS波群呈rS型。Ⅱ、Ⅲ、aVF导联则呈qR型,R?I、aVL及QⅡ、Ⅲ、aVF<0.02秒,R?Ⅲ>R?Ⅱ。
C QRS时限>0.11 秒。
D 胸导联QRS一般无特殊变化。
E ST-T无特殊改变。
F 已除外其它引起心电轴右偏的情况,如右位心、肺气肿、右心室肥大、广泛前侧壁心肌梗塞等,故应结合临床综合分析。
⑤完全性右束支传导阻滞心电图:
A V1、V3、R导联QRS波群呈rSR?波型,少数患者呈RR?型或R型。V5导联出现粗钝的S波,时限常大于0.04秒。各QRS波群后半部粗钝切迹。
B QRS时限>0.12秒,V1室壁激动时间>0.03秒。
C Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5导联ST段抬高,T波直立V1、V3R导联ST段下移,T波倒置。
D 右束支完全性阻滞,可以长期存在,也可呈间歇出现(称间歇性),有的阻滞出现与心率快慢有关,较快频率时呈现右束支阻滞称快频率依赖性右束支阻滞。亦称位相3阻滞。反之称慢频率依赖性右束支传导阻滞或称位相4阻滞。
⑥不完全性右束支传导阻滞心电图:
A 不完全性右束支传导阻滞的图型特征与完性右束支传导阻滞相同而程度轻,QRS波群后半部粗钝不显著。
B QRS时限<0.11秒。
C 可呈持续性或间歇性。
(2)双束支传导阻滞和双侧束支传导阻滞:左束支、右束支、左前分支、左后分支中任何两支同时存在传导阻滞,均可称为双束支支传导阻滞。而一侧束支和分支中任何一支传导阻滞与对侧任何一支传导阻滞同时存在则称为双侧束支传导阻滞。由于束支传导阻滞可以呈完全性、不完全性、时间上呈持续性或间歇性交替性以及不同比率的心室漏搏等,可使心电图表现错综复杂及变化多端。其心电图表现:
①完全性右束支传导阻滞与完全性左束支传导阻滞交替或间歇出现。
②完全性右束支传导阻滞与左前分支传导阻滞同时存在。胸导联符合右束支传导阻滞图形,而肢导图形符合左前分支传导阻滞图形及心电轴在-30°以上。
③完全性右束支传导阻滞与左后分支传导阻滞同时存在,胸导呈右束支完全性阻滞的图形,肢导符合左后分支传导阻滞图形及心电轴右偏。
④左前分支传导阻滞与左后分支传导阻滞在心电图上表现为两分支阻滞的图形交替或间歇出现。
⑤ 完全性右束支传导阻滞与R-R间期延长同时存在,此表示右束支已完全传导阻滞,左束支存在传导延缓即Ⅰ度传导阻滞。
⑥完全性左束支传导阻滞与R-R间期延长同时存在,表示左束支完全性传导阻滞及右束支Ⅰ度传导阻滞。
⑦完全性右束支传导阻滞与不同比率的心室漏搏同时存在,表示右束支已完全传导阻滞左束支存在Ⅱ度传导阻滞。
⑧完全性左束支传导阻滞与不同比率的心室漏搏同时存在,表示左束支已完全传导阻滞而右束支存在Ⅱ度传导阻滞。
(3)三束支传导阻滞(三分支传导阻滞)
三束支传导阻滞(即右束支、左束支前分支及左束支后分支阻滞)可因阻滞的程度,阻滞的时间以及是否同步而出现许多图形变化,下列表现具有其中之一即可判为三束支或三分支传导阻滞。
①完全性右束支、左前分支和左后分支传导阻滞的图形交替间歇出现。
②完全性右束支传导阻滞+左前分支传导阻滞、完全性右束支传导阻滞+左后分支传导阻滞和完全性左束支传导阻滞(左前分支+左后分支传导阻滞)图形交替间歇出现。
③完全性右束支阻滞,左前分支阻滞及P-R间歇延长同时存在,表示前二者完全性阻滞,后者左后分支存在Ⅰ度传导阻滞。
④完全性右束支传导阻滞,左后分支传导阻滞及P-R间歇期延长同时存在,表示前二者完全性阻滞,后者左前分支Ⅰ度传导阻滞。
⑤完全性左束支传导阻滞及P-R间歇延长,前者表示左前分支、左后分支阻滞同时存在,后者表示右束支有Ⅰ度传导阻滞。
⑥完全性右束支传导阻滞,左前分支阻滞及出现不同比率的心室漏搏同时存在,后者表示左后分支存在第Ⅱ度传导阻滞。
⑦同时存在完全性右束支传导阻滞,左后分支传导阻滞及出现不同比率的心室漏搏,后者表示左前分支存在Ⅱ度传导阻滞。
⑧完全性左束支传导阻滞(包含左前分支左后分支阻滞)及不同比率的心室漏搏同时存在。后者表示右束支存在Ⅱ度阻滞。
⑨P波与QRS波群各自规律出现,QRS波群呈室性型、心率<40次/分,表示三分支已完全性传导阻滞。
(1)持续性房室交界性阵发性心动过速:
①呈现一系列快速整齐的室上性搏动,频率约150~200次/分,节律绝对整齐。
②房室交界性逆行P`波可有:
A 房室交界性逆行P`波出现在QRS波群之前,P-R间期<0.12秒。
B QRS波群前后无P`波,P`波融合于QRS波群之中,此时只要QRS波群呈室上性型即可诊断。
C 逆行性P`波出现于QRS波群之后,常在ST段上,R`-P`间期<0.12秒,这一类型较常见。
D 发生房室分离,表现为逆行P`波控制心房,室性异位起搏点控制心室或窦性P波控制心房,结性起搏点控制心室。
③QRS波群一般正常,若伴有室内差异性传导则QRS波群表现为畸形宽大。
④发作期间不受心外因素的影响,如兴奋运动、或休息均不能使心率加快或逐渐减慢。
(2)短暂性房室交界性阵发性心动过速:
①具有房室交界性早搏的心电图特征,并且连续出现三次或三次以上,具有突然发作及终止,发作终止后有一类代偿间歇的特点。
②在同一心电图描记中常有单个早搏存在。
③发作时的频率一般在100 ~150次/分之间,R-R间期常不很规则。
(3)双重性室上性心动过速:
①心房由心房内节律点控制,从而在图形上出现房性P波,亦可由房室交界上部的节律点控制,表现为出现一系列逆行性P`波。
②心室由房室交界节律点或心房节律点传下控制,QRS波群形态呈室上性型。
③表现的类型:
A 房一结双重性心动过速,一般是房内节律点控制心房,房室交界性节律点控制心室,两者发生分离。亦可以表现为一种心动过速终止后另一种心动过速才发作。
B 结一结双重性心动过速,发作表现为房室交界区内有两个节律点,一个控制心房产生逆行性P`波,另一个控制心室产生室上性QRS波群,两者发生分离,亦有一种心动过速发作终止后另一种心动过速才发作,但此种情况极少见。
④两个节律点的频率是不相同的,但均在150~250次/分之间。
(1)心房扑动心电图特征:
①正常的窦性P波消失。
②出现心房扑动波( 称F波)具有以下特征:
A 频率250~350 次/分之间,小儿多在300次/分以上。多数高于房性阵发性心动过速的频率,但亦有更慢或更快的。如慢于200次/分或高于400次/分。
B F波的形态呈锯齿状,升支较陡,F-F间密切衔接,F-F间无等电位线。波峰可圆钝或尖锐,可宽大或较小。F波在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V1、V3R、V2导联中较为明显。
C F波形态、间距及振幅均齐一致,但由于常与QRS-T波重叠而显得不完全一致。
D 伴有传出阻滞时,长F-F与短F-F有倍数关系。在不纯型的心房扑动F-F也常不规则。
③F?R基本一致。在伴有房室分离时或完全性房室传导阻滞时,F-R不一致。
④心房扑动的心室表现:
A 心室率快而整齐,此时房室传导比例呈2∶1,F-R固定,心室率多在150次/分左右。
B 在交感神经张力增高或有旁道传导患者偶见有1∶1房室传导。
C 心室率缓慢而整齐,此时房室传导呈3∶1,4∶1或5∶1。4∶1传导以上多表明合并房室传导障碍。
D 心室率不规则,多见于伴有隐匿性传导时,此时F-R可呈2∶1~5∶1不等。
E QRS波群形态多呈正常形态。
F 心房扑动存在时间不长,多数为房性阵发性心动过速。心房颤动或恢复窦性心律的一种过度型心律失常。但个别可持续存在半个月以上。有些呈短暂性发作。
(2)心房颤动心电图特征:
①P波消失,代之以大小不等、形态不同的f波,以V1、Ⅱ、Ⅲ、aVF导联为明显。f波的振幅多在0.1~0.5毫伏之间,远较F波为小,通常把大于0.1毫伏者称粗颤,把小于0.1毫伏者称细颤。
②心房频率在350~600次/分之间,f波越纤细频率越快,f波粗大则频率较慢。故可以低于350次/分或高于600次/分。f波之间无等电位线。
③P-P间期绝对不齐,在f波不显或由于心室率过快f波观察不清时,可结合P波消失而作出此诊断。
④心室率依心室率的快慢一般把心房颤动分为三种类型:慢速型为心室率≤100次/分,一般在60~100次/分之间。快速型为心室率在100~180次/分之间。特快型为心室率在180次/分以上。
⑤QRS波群形态多数正常。但如合并室内传导阻滞则呈相应的改变。
⑥心房颤动多数持续存在,称持续性或称慢性心房颤动,亦可短暂发作。
⑦如同时伴有F波,则称之为不纯性心房颤动或心房扑动颤动。