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标题: 口腔门诊病历写作 [打印本页]
作者: gdmcboby    时间: 2009-12-21 19:07
标题: 口腔门诊病历写作
病历书写项目包括：
    ⑴病历书写总要求
    ⑵病历首页
    ⑶主诉
    ⑷现病史
    ⑸既往史、家族史
    ⑹体检
    ⑺诊断
    ⑻处置
    ⑼签名

    书写规范和内容
    一、病历书写总要求
    ⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历,应注明修改日期,修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
    ⒉语言通顺，术语正确，绘图标记正确。
    ⒊增加附页应在页眉处记明姓名、页码。
    ⒋主诉牙（主诉病）首诊按初诊书写病历。复诊指主诉牙（主诉病）的继续治疗。
    5.发现病历误、漏时应于篇尾补记并说明情况，禁止在误、漏原位处修改。
    6．牙片袋上注明病人姓名、病历号。
    二、病历首页
    ⒈记载姓名、性别、年龄；存档病历应记载电话、通信地址、初诊科别、日期、邮编及X线片号、病理号。
    ⒉药物过敏史注明过敏药物或记为“否认”。
存档病历首页应另外记载以下内容：
    ⒊诊断或初步诊断：部位＋诊断名称。
    ⒋主诉牙（主诉病）每次诊治后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置及医师签名。
    三、主诉
    ⒈部位＋症状＋发病时间（或病程日期）
    ⒉有些主诉可不含症状或发病时间（如要求修复缺失牙或拔除残根等）。
    ⒊复诊：同一患牙或疾病写治疗后自觉症状。
    四、现病史
     主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。
    五、既往史、家族史、全身情况 （病历手册可合并至其他项或省略）
    ⒈正确记录患者陈述（与本病有关的）。
    ⒉无陈述时记明情况
    六、检查
    牙体牙髓专业、口腔儿科专业
    ⒈龋齿、牙髓及根尖病。
    ⑴主诉牙的牙位或与主诉、症状相符的牙位、龋坏牙面、龋蚀度数、探诊、叩诊及松动度。
    ⑵拍X线片者，需正确描述根吸收、根尖周、根分歧、恒牙胚等情况。
    ⑶正确记录疑有病变的非主诉牙牙位、龋坏牙面及其它异常情况。
    ⑷必要的牙髓活力检测。
    ⑸正确记录牙周情况和与主诉相关的其他情况。
    2复诊：详细记录主诉牙（主诉病）上次治疗后反应及本次检查中所见。检查项目应记录。检查项目中如未记录的则视为阴性结果。
    牙周专业
   ⒈正确记录；
牙垢、牙石度数、牙龈组织变化、牙周探诊、牙齿松动度、咬合创伤存在与否、牙列缺损等。
   ⒉牙周系统治疗病人应详细填写牙周专科检查表：
   探诊深度、龈退缩、出血指数、松动、牙石、根分歧病变、颌关系、菌斑指数、签名日期、治疗设计。
   ⒊正确记录X线片及其他辅助检查所见。
   ⒋正确记录其他口内、口外、修复、正畸科阳性所见或无前述情况的记载。
   ⒌复诊详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
    粘膜专业
    ⒈正确记录
    ⑴粘膜组织的病损部位、大小、性质、表面及基底情况。
    ⑵与粘膜专业有关的皮肤及全身情况。
    ⒉正确记录必要的血液检查、涂片检查及活体组织病理检查。
    ⒊详细记录上次治疗后反应及本次检查所见。
    口腔外科
    ⒈详细记录需拔除的主诉牙：
    牙齿松动度、龋坏、牙周表现及外伤所见。
    ⒉正确记录邻牙、其它非主诉牙和相对牙列的口腔外科阳性所见。
    ⒊口腔颌面外伤。
    ⑴伤位、伤情、失血量及全身情况。
    ⑵紧急伤员需记录生命体征（T、P、R、BP）。
    ⒋关节疾患、炎症、肿瘤。
    ⑴详细记录口腔、颌面、唇舌、颊粘膜情况，淋巴结表现及全身一般情况。
    ⑵开口度、开口型、咀嚼、合压痛点、关节弹响、咬合功能等。
    ⒌正确记录X线片、检验、病理等辅助检查。
    ⒍正确记录其他阳性所见。
    ⒎复诊：详细记录上次治疗后反应及本次检查中所见。
    正畸专业
    ⒈完成病历首页的正常程序书写，检查栏内必须填写“详见正畸病历”。
    ⒉详细记录口腔正畸专科病历（不含关节病正畸外科正畸及牙周病正畸）。
    ⑴姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、身高体重、病案号、记存号、X线号、医师、开始治疗日期。
    ⑵按要求填写口腔一般情况。
    ⑶正确描述正畸专业所见：
    合类型、磨牙关系。前牙覆合、前牙覆盖、前牙开合、牙列拥挤、错合畸形、中线、颌体、齿槽座、面部健康情况、关节情况、家庭史、诊断、因素机制等，无阳性所见时记录“－”。
    ⑷正确描述和记录X线片所见。
    ⒊复诊：详细记录上次治疗后情况及本次检查所见。
    修复专业
    ⒈正确记录牙体缺损所见。
    基牙位置、形态、有无缺损、治疗情况（牙髓及无髓牙治疗情况）、松动度、牙龈、牙周袋、合关系。
    ⒉正确记录牙列缺损所见。
    缺损部位、数目、咬合关系、余牙健康情况。
    ⒊正确记录牙列缺失所见。
    ⑴牙槽骨情况、粘膜、拔牙创及骨尖骨突。
    ⑵咬合  正常、深覆合、深覆盖、对刃合、反合、锁合、偏斜。
    ⑶垂直距离、颞颌关节、口腔粘膜情况。
    ⒋X线片所见：龋、牙周膜、根尖周、牙槽骨、根充等。
    ⒌正确记录非主诉（主诉病）的修复正畸阳性所见。
    ⒍正确记录其他口内口外阳性所见或无前述情况的记载。
    ⒎复诊：治疗后的修复体形态、固位、边缘伸展、密合度衔接关系、咬合、美观及修复效果。
    七、诊断
    ⒈诊断依据充分、诊断名称正确。
    ⑴主诉牙（主诉病）的诊断。
    ⑵其他病的诊断。
    ⒉诊断不明确时应记录“印象”或“待查”。
    ⒊三次就诊仍不能确诊应及时请上级医师会诊，并做出详细记录。
    八、处置
    ⒈治疗设计
    ⑴简明设计方案。
    取得患者或其监护人的同意。
    ⑵治疗设计合理，必要时附以图示。
    ⑶正畸科治疗设计应详细记录患者或患儿家长要求、治疗目的；活动矫正器设计图示、日期、签名。
    ⑷专科病历中详细记录治疗设计。
    ⒉临床技术操作
    ⑴详细记录治疗过程、治疗操作、用药及手术、（记录根管数目、部位、长度、牙髓状态及冠髓情况）。
    ⑵按照质量控制指标完成治疗过程。
    ⑶疑难病治疗超过疗程，应及时请上级医师会诊并详细记录，必要时由会诊医师填写会诊意见。
    ⑷主诉牙预约或阶段治疗结束后定出复诊日期。
    ⒊临床用药
    详细记录用药名称、剂量用法等情况，合理用药，正确用药。
     九、签名
     经治医师、指导医师签全名，签名字迹清晰。
    （复诊与初诊病历书写要求相同）
作者: 现代齿科    时间: 2009-12-21 20:51
感谢分享
门诊病历书写一般诊所书写没有这么详细
作者: 天空3655    时间: 2010-11-13 18:29
哦，书也 是 这样 说 的
作者: 锦心素颜    时间: 2014-11-7 11:28
赞一个！谢谢分享！学习学习



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