flynet 发表于 2008-12-2 07:48

中医执业医师资格考试病案汇总之胁痛

  第一站:病案书写(60分钟)

  李××,男,45岁,职员,2002-02-12初诊。既往有乙型肝炎病史三年,半年前因丧偶一直郁郁寡欢,近五个月来反复肝区胀痛,疼痛每因情志变化而增减,部位走窜不定,因工作忙,未予诊治。近二周来肝区胀痛加重,伴乏力,饮食减少,嗳气频作,遂来就诊。查见:T:36℃, P:80次∕分,R:18次∕分,Bp:120∕75mmHg.神志清,体态偏瘦,舌质淡红,苔薄,脉弦。肝肋下2Cm,质中光滑,轻压痛,肝区叩痛(+),未见其他阳性体征。实验室检查:HBsAg(+)。肝功能:谷丙转氨酶(ALT):75IU∕L(0-60 IU∕L), 谷草转氨酶(AST)62 IU∕L(0-50 IU∕L),总胆红素(SB)正常。

  反复肝区胀痛5个月,加重二周。

  辨病辨证依据:患者近来因情志刺激,肝气失于条达,阻于胁络,而成胁痛。气属无形,时聚时散,聚散无常,故疼痛走窜不定。情志变化与气之郁结关系密切,故疼痛随情志变化而有所增减。肝气横逆,易犯脾胃,故食少嗳气。脉弦为肝郁之象。

  西医诊断依据:

  1、既往有乙型肝炎病史三年。

  2、有肝区胀痛、乏力、饮食减少症状。

  3、肝功能:谷丙转氨酶(ALT):75IU∕L,谷草转氨酶(AST)62 IU∕L,总胆红素(SB)正常。HBsAg(+)

  入院诊断:

  中医诊断:胁痛-肝气郁结

  西医诊断:乙型病毒性肝炎

  治则:疏肝理气

  方药:柴胡疏肝散加减:

  柴胡6g   香附9g    枳壳9g   陈皮6g   川芎12g

  白芍15g  垂盆草15g   郁金12g  青皮9g   甘草3g

  第二站:病案书写(60分钟)

  曹××,女,38,干部,2002-03-19初诊。平素嗜好高粱厚味,今中午在酒店暴饮暴食后三小时出现腹痛,开始时疼痛主要在上腹部,后逐渐转移至右上腹,疼痛放射至右肩背部,刻下右上腹疼痛2小时,发热,伴纳呆,口苦,恶心呕吐,溲黄,遂来诊。查见:T:39℃ P:96次∕分,R:20次∕分,Bp:130∕80mmHg.神志清,体态偏胖,舌质红,苔黄腻,脉弦滑数。右上腹胆囊区明显触痛和肌卫,莫菲氏征(+),未见其他阳性体征。实验室检查:血常规:WBC:12.3×10∕L,N:90%。血淀粉酶正常,尿淀粉酶正常。

  主诉:右上腹疼痛2小时,伴纳呆,口苦,恶心呕吐。

  辨病辨证依据:患者平素嗜好高粱厚味,致脾胃运化失职,内生湿热,蕴结肝胆,肝络失和,胆不疏泄,导致胁痛。湿热中阻,升降失常,故口苦纳呆,恶心呕吐。湿热交蒸,胆汁不循常道而外溢,故溲黄。舌质红,苔黄腻,脉弦滑数均是肝胆湿热之征。

  西医诊断依据:

  1、发病前有暴饮暴食史。

  2、右上腹疼痛,有疼痛发射至右肩背部,发热,纳呆,恶心呕吐,口苦,尿黄。

  3、体检:右上腹胆囊区明显触痛和肌卫,莫菲氏征(+)。

  4、实验室检查:血常规:WBC:12.3×10∕L,N:90%.血淀粉酶正常,尿淀粉酶正常。

  入院诊断:

  中医诊断:胁痛-肝胆湿热

  西医诊断:胆囊炎

  治则:清热利湿

  方药:龙胆泻肝汤加减:

  龙胆草3g   山栀12g   黄芩12g   木通3g   车前子包30g

  泽泻15g    郁金12g   青皮9g    茵陈30g   黄柏15g

  金钱草15g 六曲9g

  水煎服

  第三站:病案书写(60分钟)

  黄××,男,52岁,职员,2002-03-22初诊。发现HBsAg阳性史十年,因无不适症状,故未作进一步检查。一个月前因与邻居吵架后出现肝区隐痛,悠悠不休,遇劳加重,未予诊治。近一周来上述症状加重,且自觉倦怠乏力,口干咽燥,心中烦热,头晕目眩,遂来诊。查见:T:36.5 ℃ P:72次∕分,R:18次∕分,Bp:120∕70mmHg.神志清,中等体形,舌质红,苔少,脉弦细。肝区叩痛(+),未见其他阳性体征。实验室检查:肝功能:谷丙转氨酶(ALT):152IU∕L(0-60 IU∕L), 谷草转氨酶(AST)128 IU∕L(0-50 IU∕L),总胆红素(SB)16umoI∕L(3.4-22 umoI∕L.)。HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBc(+),B超:慢性肝损。

  主诉:胁痛一个月,加重二周。

  辨病辨证依据:年老体虚,精血亏损,肝阴不足,又兼肝郁化热,耗伤肝阴,不能濡养肝络,故而胁痛。胁肋隐痛,悠悠不休,遇劳加重,为阴虚胁痛之特征,阴虚易生内热,故口干咽燥,心中烦热。精血亏虚,不能上荣,故头晕目眩。肝木乘土,脾失健运,四肢筋骨失于濡养,故倦怠乏力。舌质红,苔少,脉弦细,均为阴虚内热之象,

  西医诊断依据:

  1、发现HBsAg阳性史十年。

  2、胁痛,乏力,头晕目眩,心烦,口干咽燥。

  3、肝功能:谷丙转氨酶(ALT):152IU∕L(0-60 IU∕L), 谷草转氨酶(AST)128 IU∕L(0-50 IU∕L),总胆红素(SB)16umoI∕L(3.4-22 umoI∕L.)。

  4、HBVM(乙肝病原学检查):HBsAg(+),HBeAg(+),抗HBc(+)。

  5、B超:肝损。

  入院诊断:

  中医诊断:胁痛-肝阴不足

  西医诊断:乙型病毒性肝炎

  治则:养阴柔肝

  方药:一贯煎为主方

  生地15g   杞子15g   北沙参15g   麦冬9g   当归9g

  川楝子12g  山栀9g    女贞子15g   黄精15g   麦芽15g

  酸枣仁15g

  水煎服

livily 发表于 2008-12-14 16:38

勇气妹妹 发表于 2009-1-2 23:17

谢谢了

demon 发表于 2009-4-22 20:17

谢谢了~AXC0

xiaoniqiu 发表于 2009-5-30 23:12

学习学习谢谢楼主

youyou87 发表于 2009-6-10 19:00

Zyiyang 发表于 2009-7-7 12:30

多谢了

YIDIANHONG 发表于 2010-2-16 14:45

谢谢!

宋廷锋 发表于 2010-2-22 09:50

08年的?

bogeyman8888 发表于 2010-4-2 19:32

好好学习,天天向上!
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