休克循环的维护
循环的维护1， 监测技术
（1） 常规监测
1） 血压
低心排有时可通过代偿而维持正常的血压，判断血压是否正常应结合病人基础血压。血流动力学不稳定的病人应留置动脉导管持续监测血压，且方便监测血气分析。
2） 中心静脉压
除非在严重低血容量，过负荷或心衰情况，通常中心静脉压绝对值对判断循环容量和心脏功能上没有帮助。正确的作法是体液冲击后的压力变化，结合其他指标（如心率，血压，尿量）的变化以及临床体症（如皮肤颜色，温度及灌注）改变作出综合判断。
3） 漂浮导管
漂浮导管能够提高诊断的准确性，指导血管或性药物及正性肌力药物的合理应用。但是对预后的影响还存在争议，缺乏经验和不正确的判断可能比导管本身的并发症对预后影响更大，必须在有经验的上级医师指导下应用。在下列情况下应考虑放置漂浮导管：
——休克-诊断不明，治疗反应差，用于指导药物及液体治疗
——血流动力学不稳定而诊断不明
——严重多发伤-指导液体复苏及血流动力学支持
——心肌梗塞-血流动力学不稳定，治疗无反应在，心源性休克与低血容量休克的鉴别
——肺水肿-心源性肺水肿与非心源性肺水肿的鉴别，心衰及ARDS的血流动力学支持
——COPD-合并心功能衰竭，寻找导致撤机失败的一些可逆因素
——高危手术病人
——肺栓塞-辅助诊断，判断疾病严重程度，指导血流动力学支持
（2） 组织灌注监测
1） 临床监测
皮肤颜色，温度，毛细血管充盈时间，脉搏，出汗。
2） 核心-外周温度梯度
温度差增大常提示低血容量
3） 尿量
肾灌注显著下降通常导致无尿。
4） 代谢性酸中毒伴乳酸浓度升高
常见于组织低灌注导致细胞缺氧和无氧酵解，感染性休克时的代谢紊乱以及肝肾功能障碍也可造成严重的乳酸中毒。
5） 胃张力计
胃黏膜PH或胃-动脉PCO2差可用于复苏的指导，临床价值有待研究
（3） 血流动力学指标
表3常用血流动力学监测指标及其参考值范围
参数 测定方法 参考范围
右心房RAP 直接 0~6mmHg
肺动脉压PAP 直接 15~30/5~13 mmHg
平均肺动脉压MPAP 直接 10~18 mmHg
肺动脉嵌顿压PAOP 直接 2~12 mmHg
心输出量CO 直接 3~7L/min
每搏输出量SV =CO/HR 60~120mL
每搏指数SI =SV/BSA 40~50mL
心脏指数CI =CO/BSA 2.5~4.5L/min/m*m
体循环阻力SVR =（MAP-Mrap）*80/CO 800~1200dynes/sec/m5
肺循环阻力PVR =(mPAP-PAWP)*80/CO 120~250 dynes/sec/m5
2,休克
（1）基本概念
休克常规监护包括心电监护及动脉痒合状态的监测。
应给予动脉置管测压以获得准确的血压并及时调整治疗。
应给予中心静脉置管监测中心静脉压，必要时放置漂浮导管。
复苏措施不断调整以达到治疗目标，如血压，平均动脉压，心率，尿量，皮肤灌注及意识状态，以及组织灌注的指标如乳酸水平和SVO2
人体体液分布
体液 男性 女性
总体液 600 mL/kg 500 mL/kg
全血 66mL/kg 60 mL/kg
血浆 40mL/kg 36 mL/kg
红细胞 26mL/kg 24 mL/kg
体重为去脂体重
（2）低血容量性休克血容量估计
class1 class2 class3 class4
丢失血量% 〈15% 15~30% 30~40% 〉40%
脉搏 〈100 〉100 >120 >140
平卧位血压 正常 正常 下降 下降
尿量(ml/h) >30 20~30 5~15 <5
意识状态 焦虑 烦躁 意识错乱 昏睡
(3)液体复苏
液体复苏是指所有类型休克血流动力学治疗的最初步骤.
开始的液体复苏应逐步达到临床治疗目标.等张性晶体液或胶体液均可用于液体复苏,两者液体复苏中同样有效.
开始液体复苏的同时应准备有创性血流动力学监测,同时随时监测动脉氧和状态.液体输注应逐步达到目标充盈压,即达到CO及SV增加最大.对大多数患者而言肺动脉嵌顿压正常范围在12~15mmHg间.
血红蛋白水平应维持在8~10g/dL,伴有CO下降.SVO2下降,乳酸酸中毒,胃动脉PCO2梯度增加或合并有冠心病者,可能需要更高水平的血红蛋白浓度.
1) fluid challenge
速度:500~1000mL晶体夜或300~500mL胶体/30min.根据耐受和反应重复.
2) the rule of the three
-----CVP不变---容量不足
-----CVP轻度上升,5~10分钟后下降-血容量不足
-----CVP上升超过10mmHg,保持不变-------容量恰当
估计正常循环血量
｜
判断失液量的%
｜
计算液体丢失量
｜
确定所需液体量
｜
class1,2通常 胶体液总量= 晶体量=失液量4倍
无需输血 失液量的1.5-2倍 =胶体液3倍
(4) 缩血管药物
血管活性药物应用前应根据是否已经给予恰当的液体复苏.
严重低血压以及积极的液体负荷治疗无反应者,首选多巴胺或去甲肾上腺素.
多巴胺增加CO的作用强于去甲肾上腺素,但心动过速可能限制其应用. 去甲肾上腺素适用于顽固性感染性休克.苯肾上腺素可选择性应用,尤其当伴有快速心率失常者.
肾上腺素可考虑用于顽固性低血压的患者,但副作用常见.
感染性休克中小剂量的多巴胺联合去甲肾上腺素在某些患者可能增加肾血流量,但不推荐常规应用小剂量多巴胺.
肾上腺素及多巴胺能够增加CO,但肾上腺素肯呢感导致肠系膜灌注下降, 多巴胺可能导致胃黏膜灌注下降.
（5）正性肌力药物
多巴酚丁胺对液体复苏后仍然有低CI（〈2.5L/min/m2）或混合静脉血痒饱和度下降，而MAP尚可时为首选。某些患者可能导致低血压及/或心动过速，尤其是伴有心室充盈压下降。
有组织低灌注表现患者，联用多巴酚丁胺可能有助于增加CO及改善器官灌注。常规增加CI提高至“超正常”水平（>4.5L/min/m2）的治疗策略不能改善预后。
缩血管药物（如去甲肾上腺素）及正性肌力药物（如多巴酚丁胺）应分别调整以维持MAP及CO。
（6）血管活性药物配制方法
血管活性药物配制方法
液体容量（mL） 50mL 100mL
药物剂量（mg）kg*3 kg*0.3 kg*0.03 kg*6 kg*0.6 kg*0.006
1.0mL/hr(ug/kg/min)1 0.1 0.01 1 0.1 0.01
（7）肾上腺皮质激素
糖皮质激素仅适用于感染性休克
感染性休克患者仅当积极液体复苏后仍然对升压药依赖者可考虑应用激素。
激素应用方法：静脉应用氢化可的松200~300mg/天，分2~3次或持续静脉注射，持续应用7天。
应用氢化可的松前应尽可能先行ACTH试验（250ug静脉推注，留取0，30~60分钟血样送皮质醇）如30~60分钟皮质醇升高大于9ug/dL则停止应用氢化可的松。
非特殊情况（如原有基础疾病治疗需要）下无休克者不得使用激素。
3 早期治疗目标（EGDT）
液体复苏的最初6小时内的目标
——中心静脉压8~12mmHg
——平均动脉压≥65 mmHg
——尿量≥0.5ml/kg/h
——中心静脉（上腔静脉）/混合静脉痒饱和度≥70%
当通过液体复苏后中心静脉压达到8~12mmHg而中心静脉（上腔静脉）痒饱和度<70%或混合静脉痒饱和度<65%
——输注红细胞使Hct≥30%
——应用多巴酚丁胺（≤20ug/kg/min）
——机械通气，维持SaO2 ≥93%
4 晶体液与胶体液选择
不同晶体液的特性
mEql 渗透压
NA CL K CA MG 缓冲碱 PH （mOsm/L）
血浆 141 1024~5 5 2 碳酸氢根7.4 289
0.9%NaCl 154 154 5.7 308
7.5% NaCl 1283 1283 5.7 2567
LR 130 109 4 3 乳酸根 6.4 273
不同胶体液的性质
平均分子量 胶体渗透压（mmHg） 血浆容量扩张效果 半衰期(hr)
5%Albumin 69000 20 0.7~1.3 16
25% Albumin 69000 70 4.0~5.0 16
6%Hetastarch 69000 30 1.0~1.3 17
10%Pentastarch 120000 40 1.5 16
10%Dextran_40 26000 40 1.0~1.5 6
6%Dextran_70 41000 40 0.8
营养
营养支持1，基本原则
转入ICU≥24小时，血流动力学稳定时应考虑营养支持；
除非疾病限制或治疗需要，原则上应以肠内营养为主；
对不能耐受肠内营养者可采取肠内外结合的途径；
肠内营养的绝对禁忌症：机械性，麻痹性肠梗阻，肠瘘；
相对禁忌症：短肠综合症，炎性肠病，胰腺炎，胆囊炎；
肠内营养需要超过2个月的采用经皮造瘘；
肠外营养需要超过1个月的采用PICC。
2，方式的选择
——经口营养：无气管插管，清醒，服从指令，合作，吞咽功能，消化功能正常。
——肠内营养：有气管插管，吞咽功能异常，肠道功能正常。
——经中心静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘；
——经外周静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘，中心静脉置管禁忌。
3，监测
（1）体重计算
理想体重
男性=50+0.91*（身高cm-152.4）
女性=45.5+0.91*（身高cm-152.4）
（2）营养监测
营养监测项目及监测频率
项目 初始 稳定
血常规 隔天1次 每周一次
血糖 TID TID（<10mmol/l可减少）
电解质 Qd*3 每周2次
肝功能 每周2次 每周1次
甘油三酯 每周1次 每周1次
24小时尿氮 每周1次 每周1次
前百蛋白 每周2次 每周1次
转铁蛋白 每周2次 每周1次
CRP 每周2次 每周1次
白蛋白 每周2次 每周1次
（3）营养状态评价
1）体重
126% IBW:肥胖
111%~125% IBW：超重
90%~110% IBW：正常。恰当能量储备
80%~89% IBW：轻度能量储备不足
70%~79% IBW：中度能量储备不足
<69% IBW:重度能量储备不足。
2）蛋白储备
严重肝，肾功能衰竭，肌酐清楚率<50ml/min时以下指标不准确
蛋白储备评价
储备恰当 轻度下降 中度下降 重度下降
白蛋白（mg/dl）3.5~5.0 2.8~3.4 2.1~2.7 <2.1
转铁蛋白（mg/dl）212~360 150~211 100~149 <100
前白蛋白（mg/dl）18~45 15~17 11~14 <10
大量液体复苏后的白蛋白水平不准确
3）氮平衡
总氮摄入=摄入总蛋白（g）/转化系数
肠内营养：转化系数=6.25
肠外营养：转化系数=6.06
总氮排除=24小时总尿氮（g）+不显丢失
或
总氮排除=24小时尿素氮（g）+4g(不显丢失+非尿素氮)
氮平衡（0~3）=Nin-Nout
肌酐清楚率<50ml/min时不准确
4，营养支持计算
（1）热卡计算
1）基础能量消耗（BEE）
男性：66+（13.7*体重kg）+(5*身高cm)-（6.8*年龄）
女性：655+（9.7*体重kg）+(1.8*身高cm)-（4.7*年龄）
或
男性：24cal/kg; 女性：22~23cal/kg.
2)活动因素（AF）
——卧床：1~1.2
——镇静，机械通气：0.8~1.0
——非卧床，不活动：1.2
——正常活动：1.3
3）应激因素（SF）
——一般性手术，无并发症：1.1
——合并感染，大手术，无并发症：1.2
——骨折：1.35
——多发性骨折，烧伤面积>20%：1.5
——Sepsis ,MODS,ARDS:1.6~1.8
4）总能量消耗
总热卡=BEE*AF*SF
多数病人在25~30cal/kg/天，高代谢状态30~35cal/kg/天，镇静病人减少20%。
5）营养素要量
蛋白，脂肪，糖要量
蛋白（4cal/kg）
危重病人：1.2~1.5g/kg
占总热卡百分比：15~25%
非蛋白热卡：氮 = 100~150：1
肾衰 无应激，无透析
营养
营养支持1，基本原则
转入ICU≥24小时，血流动力学稳定时应考虑营养支持；
除非疾病限制或治疗需要，原则上应以肠内营养为主；
对不能耐受肠内营养者可采取肠内外结合的途径；
肠内营养的绝对禁忌症：机械性，麻痹性肠梗阻，肠瘘；
相对禁忌症：短肠综合症，炎性肠病，胰腺炎，胆囊炎；
肠内营养需要超过2个月的采用经皮造瘘；
肠外营养需要超过1个月的采用PICC。
2，方式的选择
——经口营养：无气管插管，清醒，服从指令，合作，吞咽功能，消化功能正常。
——肠内营养：有气管插管，吞咽功能异常，肠道功能正常。
——经中心静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘；
——经外周静脉肠外营养：肠道功能异常，或无法胃肠留置导管或造瘘，中心静脉置管禁忌。
3，监测
（1）体重计算
理想体重
男性=50+0.91*（身高cm-152.4）
女性=45.5+0.91*（身高cm-152.4）
（2）营养监测
营养监测项目及监测频率
项目 初始 稳定
血常规 隔天1次 每周一次
血糖 TID TID（<10mmol/l可减少）
电解质 Qd*3 每周2次
肝功能 每周2次 每周1次
甘油三酯 每周1次 每周1次
24小时尿氮 每周1次 每周1次
前百蛋白 每周2次 每周1次
转铁蛋白 每周2次 每周1次
CRP 每周2次 每周1次
白蛋白 每周2次 每周1次
（3）营养状态评价
1）体重
126% IBW:肥胖
111%~125% IBW：超重
90%~110% IBW：正常。恰当能量储备
80%~89% IBW：轻度能量储备不足
70%~79% IBW：中度能量储备不足
<69% IBW:重度能量储备不足。
2）蛋白储备
严重肝，肾功能衰竭，肌酐清楚率<50ml/min时以下指标不准确
蛋白储备评价
储备恰当 轻度下降 中度下降 重度下降
白蛋白（mg/dl）3.5~5.0 2.8~3.4 2.1~2.7 <2.1
转铁蛋白（mg/dl）212~360 150~211 100~149 <100
前白蛋白（mg/dl）18~45 15~17 11~14 <10
大量液体复苏后的白蛋白水平不准确
3）氮平衡
总氮摄入=摄入总蛋白（g）/转化系数
肠内营养：转化系数=6.25
肠外营养：转化系数=6.06
总氮排除=24小时总尿氮（g）+不显丢失
或
总氮排除=24小时尿素氮（g）+4g(不显丢失+非尿素氮)
氮平衡（0~3）=Nin-Nout
肌酐清楚率<50ml/min时不准确
4，营养支持计算
（1）热卡计算
1）基础能量消耗（BEE）
男性：66+（13.7*体重kg）+(5*身高cm)-（6.8*年龄）
女性：655+（9.7*体重kg）+(1.8*身高cm)-（4.7*年龄）
或
男性：24cal/kg; 女性：22~23cal/kg.
2)活动因素（AF）
——卧床：1~1.2
——镇静，机械通气：0.8~1.0
——非卧床，不活动：1.2
——正常活动：1.3
3）应激因素（SF）
——一般性手术，无并发症：1.1
——合并感染，大手术，无并发症：1.2
——骨折：1.35
——多发性骨折，烧伤面积>20%：1.5
——Sepsis ,MODS,ARDS:1.6~1.8
4）总能量消耗
总热卡=BEE*AF*SF
多数病人在25~30cal/kg/天，高代谢状态30~35cal/kg/天，镇静病人减少20%。
5）营养素要量
蛋白，脂肪，糖要量
蛋白（4cal/kg）
危重病人：1.2~1.5g/kg
占总热卡百分比：15~25%
非蛋白热卡：氮 = 100~150：1
肾衰 无应激，无透析
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