避孕药，你到底了解多少？
旨在分享各位妇产科医生在临床中积累的经验和技能。由于主客观条件差异，文章发布仅作为经验分享，不作为临床标准，请各位老师参照执行。
什么是避孕药？
大家可能会说，避孕药就是用来避孕的，目前市面上常见的避孕药为低剂量复方短效口服避孕药，常用的有妈富隆、优思明、达英，它们都属于第三代口服避孕药，且需要周期性的口服，既每个月口服21天，停药7天，停药第8天继续口服下一盒（注明：在排除妊娠的情况下无论月经如何都可以如此使用）。口服复方短效口服避孕药只要没有激素使用禁忌症的一般都可以长期服用，当然对于40岁以上，有吸烟等不良生活习惯的女性我们建议最好不要使用避孕药来避孕。如果妇产科医生或者患者实在担心避孕药的副作用，可以使用3-6个月后停药1-3个月，然后再使用的间断使用方案。
避孕药有什么用？
避孕药的避孕效能在按时按量口服的情况下为99%，等同于输卵管结扎术，除了有效的避孕作用外，它有输卵管结扎术无法比拟的作用，它的避孕是可逆的，想要妊娠，停药后下一个月经周期就可以试孕。更关键的一点它可以用于治疗妇科常见疾病（如部分异常子宫出血、原发痛经、子宫内膜异位症、PCOS以及在辅助生殖领域的使用等等）。
避孕药的避孕机理是什么？
怀孕必须要有排卵，卵子排出才有可能与精子结合形成胚胎。我们知道排卵是下丘脑-垂体-卵巢功能轴在功能正常的情况下发生的：FSH促卵泡发育，颗粒细胞增生，进而雌激素分泌增加，雌激素高峰后诱发LH高峰导致卵泡内孕激素合成增加及各种酶的作用而导致卵泡破裂，卵子排出。
我们知道FSH和LH可以调控雌激素、雄激素和孕激素的生成，而反过来，雌激素和孕激素又可以反馈抑制FSH和LH的生成（需要注明的是，雌激素在月经周期中的第一个高峰是正反馈，具体机制不明）。避孕药每一粒药物都同时含有雌激素和孕激素这两种激素（以合成孕激素为主），且里面的雌孕激素都是合成的具有高效性，所以能抑制性腺轴（FSH、LH的分泌），没有FSH、LH，卵泡不能发育、无排卵，从而达到避孕的作用。
避孕药具体如何使用？
我们只谈谈避孕药的在避孕和部分异常子宫出血中的使用，其实用于其他疾病方面，我们只要懂得了此两大使用机理，我们可以将避孕药使用自如。
一、避孕
避孕药发明的初心就是用来避孕的，具体避孕机理为：孕激素除了可以抑制LH、抑制排卵。使宫颈黏液变黏稠，还可以抑制子宫内膜生长；雌激素起辅助作用，可以抑制FSH、协同抑制排卵，支持子宫内膜，防止孕激素突破性的出血。通过增加孕激素受体来增加孕激素的活性。
我们到底是月经第一天开始口服短效避孕药还是月经第五天呢，这个问题其实如果真正懂得了人体生殖内分泌，应该不是什么难以解答的问题。
我们先来看看说明书：
妈富隆：在月经周期的第一天，即月经来潮的第一天开始服用本品。按照箭头所指的方向每天约同一时间服1片本品，连续服21天，随后停药7天，在停药的第8天开始服用下一板。
达英-35和优思明：必须按照包装所标明的顺序，每天约在同一时间用少量液体送服。每日1片，连服21天。停药7天后开始服用下一盒药，其间通常会出现撤退性出血。
妈富隆给出了月经第一天口服的说明，但是达英-35和优思明没有给出。那我们到底是月经第1天还是月经第5天口服呢？
我们来做做数学题：28-21=7，这个绝对没有错。如果月经第1天开始服用，服21天，停药3-7天（我们取中位值5天）来月经，也就是月经周期为26天左右，这样月经周期比较短。所以，我们往往嘱患者月经第3-5天开始服用，21天后停药，5天左右来月经，这样月经周期为30天左右，比较符合我们正常月经周期。
对于月经规律的女性，从月经第1天到第5天内口服短效口服避孕药都没有什么很大的问题。当然，如果在月经第5天口服避孕药，因为有部分女性卵泡会提前发育，所以在口服第一个周期避孕药时，我们需要在月经的第14天内加用避孕套等来防止怀孕，第二个周期使用避孕药时在第一个周期避孕药停药7天，停药第8天继续口服下一盒（注明：在排除妊娠的情况下无论月经如何都可以如此使用）。
对于月经不规律的女性，我们最好使用阴道超声联合尿HCG来确定避孕药的使用时间，尿HCG阴性，在撤退性出血（包括患者自然来月经或者使用黄体酮撤退出血）的第1天查看阴道超声，如果没有大于8mm卵泡，我们可以马上使用短效口服避孕药，此时使用，我们除了可以避孕还可以用于调经。
二、部分异常子宫出血
部分异常子宫出血指的是PALM-COEIN（大家可以看我既往文章中的异常子宫出血分型或其他人的专业文章）中，主要因为排卵异常、子宫内膜局部非肿瘤性病变及部分凝血功能异常的疾病所致的异常子宫出血。主要是用于急性止血（患者中、重度贫血）或止血后（患者恢复至轻度贫血）的调经处理。使用前排除激素使用禁忌症及妊娠情况下使用。
使用方案：止血期，避孕药最高剂量2片/次，1次/12小时，止血后巩固3天后再减量1/3，直至1片每天，一般使用21天或者待贫血恢复至轻度贫血时撤退药物来月经，调经期：撤药出血来月经的第1天到第5天内口服避孕药每天1片，按避孕的方案处理。比较懒的方案：避孕药最高剂量2片/次，1次/12小时，使用7天后减量至1片/次，1次/8小时，使用7天后减量至1片/次，1次/12小时，使用7天后减量至1片/次，1次/24小时，待贫血恢复至轻度贫血时撤退药物来月经，调经期：撤药出血来月经的第1天到第5天内口服避孕药每天1片，按避孕的方案处理。
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