慢性咳嗽的辨证与治疗
2017年大苗老师VIP网络班报名了总属内伤咳嗽
慢性咳嗽是指以咳嗽为主，或惟一症状，咳嗽时间持续超过8周，且X线胸片无明显异常，是呼吸系统常见病、多发病，临床以咳嗽、痰少为主要症状，相当于中医学“咳嗽”病中“久咳”“顽咳”“难治性咳嗽”等范畴。对于咳嗽的分类，现代多遵张景岳之内伤、外感两类论。洪教授认为本病应属内伤咳嗽，其理由有：①患者往往病程较长，少有几月，多则数年。
②患者多有气阳虚弱、咽喉不利、过敏体质等内在因素，这才是发病的关键，正所谓“邪之所凑，其气必虚”。
③尽管慢性咳嗽患者有时可见咽痒、鼻塞、脉浮等外感之象，但这只是导致疾病发作的诱因，只能算是慢性咳嗽的标证或兼症。
确定慢性咳嗽属内伤咳嗽，有助于认识慢性咳嗽病因病机的复杂性和治疗的艰难性；确定慢性咳嗽属内伤咳嗽，强调内因治疗的重要性，有利于减少本病的复发。
病因病机
1.外感六淫是发病最主要的诱因
六淫外邪还包括烟雾、各种过敏原、雾霾等。风为六淫之首，其它外邪多随风邪侵袭人体，或挟寒、或挟热、或挟湿，其中尤以风邪挟寒居多，正如张景岳说“六气皆令人咳，风寒为主”。
2.失治、误治、调护失宜是发病的重要环节
若过食生冷、过饮冷饮、误服清热苦寒之品及大量使用抗生素等，则风寒、寒湿积久不散，易从体表而渐人里，直至深伏肺脏；或邪热被遏，寒热错杂，伏着于肺，致咳嗽难愈。徒用、过早使用敛涩、镇咳之品，致邪遏肺气，兜涩其邪，则久咳不愈。
3.内因是发病的关键
3.1 气阳虚弱
多由素体禀赋不足，或多病体弱，或反复咳嗽所致。洪老师认为气阳虚弱是慢性咳嗽最常见的内因。肺阳不足，外邪侵袭易搏于经络，留积于体内，邪正相并，气道不利，致久咳不止。正如《诸病源候论》所言：“久咳嗽者，是肺气极虚故也”。气阳虚弱患者多表现对气温的突然变化十分敏感，尤其是对气候交变之忽冷忽热适应能力极差，平素常有形寒肢冷、鼻头清冷等征象，特别是不耐风寒，尤以冬、春季寒冷季节或早晚阴盛之时易咳嗽，患者多有“遇风（寒）则咳剧”之主诉。“同气相求”，患者易感受外寒，或邪从寒化。洪老师临床发现不少慢性咳嗽患者尽管合并外感，但并无头痛、鼻塞、身痛等一般常见外感症状，这正是由于患者气阳虚弱、卫外之气不固，“风寒直中手太阴肺”的缘故。在辨证时，可以以右寸脉浮作为判定外感存在的依据之一。
3.2 咽喉不利
患者多有咽喉部疾患，如慢性咽炎、慢性喉炎、慢性扁桃体肿大等，查体可见咽喉部急、慢性充血，或咽后壁淋巴滤泡增生、或有分泌物黏附。咽喉部有多条经脉经过，不仅有太阴经、少阴经、少阳经通过，而且还有足阳明胃经络属，“阳明经主燥，多气多血”，因此，咽喉部病变易化热，多寒热夹杂。
3.3 鼻窍不利
患者多有鼻部疾患，如过敏性鼻炎、慢性鼻窦炎、慢性鼻炎等。肺开窍于鼻，鼻为肺之门户；喉下接气道，与肺相通，为肺之属，故咽喉、鼻腔与肺关系密切，洪教授统称之为“肺系”。肺主气、司呼吸之功，有赖于喉之气关、鼻之气门的通畅。通畅则和，失调则影响肺之宣降，而出现咳嗽等症状。
3.4 过敏体质
多与先天禀赋有关，不同患者可有不同的临床表型。除出现慢性咳嗽外，还可见哮喘、荨麻疹、过敏性鼻炎等疾病。患者禀性特异，不耐辛辣、粉尘、油烟及花粉等异味刺激，是其特征性表现，患者多有“闻刺激性气味则咳作”之主诉。过敏原当属外感六淫中之“风邪”。洪教授依据长期的临床观察认为，血分郁热、湿热证是哮喘过敏体质最特征性的表现。
3.5 脏腑气机不利
中医学早就认识到咳嗽病因病机的复杂性，提出五脏六腑皆可引起咳嗽，如《素问•咳论》曰：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。但洪老师认为除肺脏外，与慢性咳嗽关系最密切的脏腑当属胃、肝。慢性咳嗽以干咳，或咳嗽少痰为主要表现，古云：“无痰便是火”，但若按“火咳”“燥咳”“痨咳”辨治，则疗效差，与临床明显不符。究其原因，应与其病机特点有关，即慢性咳嗽的产生多与脏腑“气机不利”有关。胃以下降为和，胃肺毗邻，出人殊途却共呼吸门，若胃失和降，则可影响肺的肃降功能，导致肺气上逆而干咳无痰。肝气主升，肺气主降，二者共同调节气机的出人升降。若肝失疏泄，或肝升太过，肺降不及，则肺气上逆则呛咳无痰；或气机怫郁，化火化风，循经上扰于咽喉，可现咽喉作梗，或咽喉发痒，影响肺气宣发而致咳嗽频作。尤在泾《静香楼医案》有云：“干咳少痰，是肝气冲肺，非肺本病，仍宜治肝，兼滋肺气也”。
总之，肺气以清肃下降为顺，气道壅塞为逆，只受纳清气，受不得浊气（风寒燥热、烟尘与痰饮），因此，肺气不清、宣肃失常、气机上逆是咳嗽的总病机。素有内因之人感受外邪，引动宿疾，内外合邪，加之失治、误治等，邪滞肺系，致使病机演变复杂化，从而造成咳嗽慢性迁延，反复发作。
分型论治
1.痰滞咽喉证
主症：干咳为主，或呛咳少痰，咽痒即咳。可伴有咽部黏滞感、咽部异物感、声音嘶哑，或鼻塞、喷嚏、嗅觉异常等。舌质偏红，舌苔薄白或微腻，脉细滑或细弦滑。本病病程较长，可达数月之久，甚则数年。
治法：清咽利窍，降气止咳。
方药：清咽利窍汤（经验方）：荆芥10g，薄荷(后下)10g，桔梗 10g，木蝴蝶10g，牛蒡子10g，苏叶15g，桃仁10g，百部 10g，射干10g，辛夷花(包煎)10g，苍耳子10g，生甘草10g。水煎服，每日1剂。
加减：咽干口燥，舌红苔少脉细者，加麦冬15g，北沙参15g，玄参10g养阴润咽。
2.寒邪滞肺证
主症：多为刺激性咳嗽，夜间或清晨较明显，遇风寒则咳剧。或伴胸闷，或胸闷气憋，或咯白黏痰。舌质淡红或暗红，舌苔薄白或白微腻，脉浮细。
治法：温散肺寒，宣肺止咳。
方药：温肺煎（经验方）：生麻黄10g，细辛3g，生姜10g，紫菀 10g，款冬花10g，生姜3片，矮地茶20g，天浆壳15g。水煎服，每日1剂。
如风寒束肺症候较重者，可用小青龙汤合温肺煎加减；兼有寒郁化热者，可适当选加生石骨30g，黄芩10g，白毛夏枯草15g，金荞麦根15g等清泄郁热。
3.湿热咳嗽证
主症：咳嗽，胸闷、呼吸不畅，闻及刺激性异味则易作，痰少质黏，口干黏腻，唇红，或鼻痒喜喷，或咽痒。舌质红或暗，舌苔黄白腻，脉濡。患者可有湿疹、过敏性鼻炎等其它过敏性疾病。
治法：清化湿热，宣畅肺气。
方药：麻黄连翘赤豆汤加减：生麻黄10g，南杏仁10g，桑白皮10g，赤小豆
15g，连翘壳15g，白蔻仁(后下)6g，厚朴10g，白前10g，苍术10g，法半夏10g。水煎服，每日1剂。
4.气阳虚弱证
主症：平素恶寒怯冷，易感冒。咳嗽遇寒冷或气候突变时易作，冬、春季多见。舌淡或暗，脉细。
治法：益气温阳、护卫御咳。
方用益气护卫汤（经验方）加味：生黄芪30g，防风10-15g，白术10-15g，桂枝10g，白芍10g，红枣6枚，生姜3片，炙甘草6g，仙茅10g，淫羊藿10-15g。水煎服，每日1剂。若阳虚征象严重者，如症见四肢清冷、面色无华、倦怠乏力、精神不振等症，可加用芪附汤（生黄芪30g，熟附子 10g)，补骨脂10g，锁阳10g等以增温阳益气之功。
正如前所述，慢性咳嗽病机复杂，不同病人可出现不同证候类型；即使同一病人在疾病不同阶段也往往表现不同的证候特点，因而需采取不同证型论治。上述4种证型中前3种治标实为主，第4种则以扶正治本为主。临证时应注意：若邪重病急，标实突出，则先治标实；若邪轻病缓，本虚突出，则治本虚为主；若本虚标实俱显，则标本兼治。
同时依据不同兼症和并发症，也应随症加减：
①若“气机不利”征象突出，存在气道高反应者，加用鐲哮汤（经验方），药如：葶苈子15g，卫茅10g，牡荆子10g，陈皮10g等泻肺利气平喘。
②咽痒甚者，加窍痒煎（经验方）（枳实 15g，苏叶15g，地肤子10g，白鲜皮10g)袪风止痒。
③眼痒、鼻痒、喷嚏连连及对刺激性气味反应敏感者，加抗敏煎（经验方）（枳实15g，蝉蜕10g，乌梅10g，苏叶15g)抗敏止痒。
④咳引胸胁胀痛者，加郁金10g，枇杷叶10g，香附10g以舒肝达肺。或兼咳时面赤、烦躁易怒者，改用青黛(包煎)6g，海哈壳20g，桑白皮10g，郁金10g等清肝泻肺。
⑤伴嗳气返酸、饭后咳甚者，酌加旋覆代赭汤，如加用旋覆花10g，代赭石(包煎)10g，法半夏10g，煅瓦楞10g，厚朴10g等降逆化痰止咳。
⑥唇红、舌红暗者，加用丹赤紫草汤（经验方）（牡丹皮 10g，赤芍10g，紫草15g)以清热凉血、祛瘀抗敏。
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