接触性荨麻疹的诊断与治疗
接触性荨麻疹的诊断与治疗一、接触性荨麻疹的概念
接触性荨麻疹是 Fisher 在 1973 年提出的，指由皮肤接触外界物质所引起的荨麻疹。属于速发型的接触性反应，接触到某些化学物质很快发生，一般在 24 小时以内就会消退。
接触性荨麻疹除了皮肤风团以外，如果累及呼吸道、消化道或心血管系统，出现喉头水肿、窒息或过敏性休克等症状时称为接触性荨麻疹综合征。
二、接触性荨麻疹的发病机理
速发型接触性反应
（一）变态机制反应引起
1. 也叫速发型变态反应（Ⅰ型变态反应），由变应原特异性 IgE 介导，发生在个别的敏感个体。
2. 容易发生反应的个体：有特应性体质的个体，比如有特异性皮炎的患者、过敏性皮炎的患者、过敏性哮喘的患者更易发生接触性的荨麻疹。这些患者往往存在皮肤屏障的功能障碍。使大分子的变应原穿透表皮，与肥大细胞上的特异性 IgE 结合，引起肥大细胞脱颗粒，释放组胺及其他血管活性物质释放，其他炎症介质如前列腺素、白介素、细胞因子等。最后造成荨麻疹，往往有全身性的反应。
（二）非变态机制反应引起
1. 也叫非免疫性机制。这种机制引起的荨麻疹更常见，只要接触时间及浓度足够，几乎所有接触者均可出现风团，但很少引起全身症状。
2. 机理是刺激物直接刺激肥大细胞，释放组胺及其他血管活性介质，也可能直接通过血管活性肽、乙酰胆碱、白介素、前列腺素等炎性介质对血管产生作用。非免疫性机制的荨麻疹的治疗，抗组胺药效果不理想，需要加入抗白介素等其他的药物。
3. 不同的物质的发病机理不同，如二甲基亚砜可以破坏血管直接使炎细胞漏出，导致肥大细胞脱颗粒，抗组胺药不能抑制二甲基亚砜引起的反应，而口服或外用水杨酸及非甾体类抗炎药却可以抑制，这表明前列腺素在反应中起到了重要的作用。二甲基亚砜引起的接触性荨麻疹治疗时采用非甾体类的抗炎药，而不是抗组胺药。
（三）混合型机制反应引起
1. 有些物质引起的接触性荨麻疹同时具备免疫性及非免疫性的特点。
2. 漂白剂过硫酸铵是典型代表，它可以引起局部及泛发性风团，也可有系统症状。虽然临床症状与 IgE 介导免疫反应相似，但尚未明确过硫酸铵特异性抗体。
三、接触性荨麻疹的临床特点
（一）接触部位
接触部位发生风团，但反复发作后可以发生蛋白质接触性皮炎。主要接触部位是手，其它经常暴露或接触部位如小腿、足部、上肢。
（二）发生时间
从接触致病物质到出现临床症状从数周到数年。
（三）临床表现
皮肤或粘膜接触风险物质后 30 分钟内出现瘙痒，随之出现红斑或风团，数十分钟到数小时即可消退，一般不超过 24 小时，不留痕迹，可仅限于接触部位也可泛发全身。
（四）其他
此病可累及其他系统，如呼吸道、消化道及心血管系统，表现为头痛、关节痛、呼吸困难、嘶哑、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，严重者可出现喉头水肿、窒息及过敏性休克等症状。伴发的临床症状比如气源性的过敏，如胶乳蛋白过敏者尚可出现鼻炎、结膜炎等症状。除了皮肤的风团以外，如果皮肤荨麻疹加上系统症状中的任何一种或几种即为接触性荨麻疹综合征。除了风团瘙痒以外，同时伴有过敏性鼻炎、结膜炎、腹痛腹泻、关节痛就可以诊断为接触性荨麻疹综合征。
四、临床症状的分期与致病物质
（一）分期
第一期：限局性荨麻疹；
第二期：泛发性荨麻疹；
第三期：荨麻疹综合征；
第四期：过敏性休克。
（二）致病物质
1. 天然橡胶：主要致敏原是橡胶蛋白。国外上世纪 90 年代研究发现对天然橡胶敏感的人占总人口的 1% 。高度风险的人群主要是医疗服务业、美发工作者、家政工作者、建筑工人、乳胶手套的制作工人等。
2. 食品：食品中有很多都是大分子的蛋白，肉、奶、蛋等容易造成触发性的变态反应。
3. 动植物：动物的唾液、皮屑、分泌物都是蛋白。植物有植物蛋白，植物的毒素，荨麻疹就是接触了荨麻引起的。
4. 药物：青霉素、阿莫西林、头孢菌素等药物。
5. 金属：镍、铜、铂金等金属炼制加工的工人可以发生接触性荨麻疹，陶瓷 工人由于钴导致的接触性荨麻疹。
6. 其他：农药、杀虫剂；机制造工作者常暴露在含有甲基六氢苯酐的环氧树脂固化剂的环境中而引发接触性荨麻疹。
五、国内相关报告
（一）报告
农民在种植、收获或运输、洗涤芋头等过程中，接触芋头汁液后引发的接触性荨麻疹；蟑螂及其排泄物引起的腰鼓队员的急性接触性荨麻疹；仓库保管员由于接触苯甲腈引起的职业性接触性荨麻疹综合征；青霉素所致的注射室护士职业性接触性荨麻疹；医护人员乳胶过敏。
（二）风险职业
医学、护理、厨师和美容美发业外，航空航天维修工程师、混凝土工、牙医、地板整理工、医学科学实验工作者、钳工、金属工程师、橡胶生产工、织物和鞋生产工、药剂师、足疗师、饭店服务生、木工、出纳、化工机械操作工、农民、食品加工工人、印刷工、兽医、园艺师等。
六、与接触性皮炎的鉴别诊断
（一） 根据病史
（二） 根据典型的临床症状
（三）明确致病物质需做试验
七、诊断试验
（一）开放应用试验
1. 适用病人在第一期，病情较轻，皮疹只在接触部位。
2. 方法：将可疑引起皮肤反应的物质直接在皮肤上测试，一般取背部或上臂伸侧皮肤。这些部位对物质的吸收比较好，容易反应。常规消毒后，将测试物 0.01 ～ 0.1ml 涂 1cm × 1cm ～ 5cm × 5cm 大小， 15 分钟后用棉签或试纸轻轻擦去。患者 30 分钟至 2 小时观察结果。如果测试的物质是固态物，可用原物，用水浸湿后置皮肤上。如果是可以溶解为水的，就做成水溶液。
3. 结果显示：阳性反应为出现红斑、风团或小水疱。一般在原患处皮肤易出阳性反应，为安全起见，应先在无病变的皮肤上进行试验。如果阴性，再在原患处（往往是手和面部）皮肤作测试。免疫性反应通常 15 ～ 20 分钟内出反应，非免疫性反应多在 45 ～ 60 分钟内出现反应。
（二）封闭应用试验（封闭式斑贴试验）
用铝质斑试器进行，但 15 分钟后移除，分别于 20 分钟、 40 分钟及 60 分钟判读结果。
（三）划痕试验
在前臂内侧皮肤也可用上臂外侧和背部皮肤，皮肤消毒后，用针尖在皮肤上划一条 0.5-1cm 长的条痕，以不出血为度，将试验物滴于其上。如同时用多种变应原作试验，划痕间应有 4-5cm 的距离。试验时必须有对照。在 20 分钟观察结果。
（四）点刺试验
1. 前臂内侧或上臂外侧皮肤，将可疑物质滴在皮肤上。用针尖刺入皮肤浅层，轻轻将皮肤挑起，随即退出针头，以不出血为宜， 15-20 分钟后观察结果。用组胺作为阳性对照，生理盐水作阴性对照。
2. 判断标准：点刺部位症状与对照试验相同，为阴性；点刺部位稍隆起，红晕不明显，为可疑；点刺部位稍隆起，并绕以轻度的红晕，为阳性；隆起面积较大，并绕以较大面积的红晕，为中阳性；隆起面呈现多处伪足，并绕以强烈的不规则的红晕，为强阳性。
（五）特殊情况
1. 对出现过敏性休克的患者，不应进行皮肤的实验，可以抽血，测试血清特异性 IgE 抗体，如果有特异性 IgE 抗体就证明是过敏性的接触反应。
2. 激发试验是模拟自然发病条件、以少量可疑致敏原引起一次较轻的发作、从而确定致病物质的试验。此项检查存在一定风险，很少应用，应用时必须准备好抢救措施。
八、诊断步骤
（一）步骤
1. 在无反应的皮肤上进行开放应用试验；
2. 开放性应用实验如果是阴性，就在有轻度反应或过去有皮损的皮肤上进行开放应用试验；
3. 如果阴性进入第三步，在无反应的皮肤上进行封闭应用试验；
4. 开放应用试验在没有反应和有反应的部位都是阴性，就在反应的皮肤上进行封闭应用试验；
5. 如果还是阴性，下一步做点刺试验或划痕试验。
（二）对比 （见下面表格）
九、治疗与预后、预防
（一）治疗
1. 最首要的措施是避免接触致病物质。
2. 免疫性机制引起的接触性荨麻疹，轻症患者可以应用抗组胺药物治疗。严重有生命危险的患者，要适当应用肾上腺素、糖皮质激素以及 H1 受体拮抗剂、补液、钙剂、维生素 C 等常规治疗及局部对症处置。
3. 非免疫性机制引起的接触性荨麻疹，口服或外用乙酰水杨酸及非甾体类抗炎药可以通过抑制前列腺素而抑制接触性荨麻疹。
（二）预后
单次接触致病物质，在脱离接触后 24h 内即可消退，若反复多次接触病程可表现为长短不一甚至渐渐加重。反复发作者可以发生蛋白质接触性皮炎，荨麻疹综合征患者可以致死。
（三）预防
1. 早期发现、职业训练；采取保护措施以避免接触可能致病物质；发病后及时就诊并行相关检查发现致病物可以尽最大可能减少并发证。
2. 注意避免接触交叉变应原，如与橡胶存在交叉反应的物质如香蕉、鳄梨、猕猴桃、木瓜、板栗等。
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