口腔颌面医学影像诊断学教案
口腔颌面医学影像诊断学课程题目：
第一章 概述
第二章 口腔X线检查的放射生物学和防护
第三章 医学影像检查技术及正常图像
第1节口腔颌面专用X机
授课年级及专业：2000级口腔医学专业
教学方法：1.理论讲授
2.画图/X线和CT教学片
3.VCD影碟
教学重点：口腔颌面正常影像表现
曲面体层X线机
X线头影测量机
口腔体腔X线机
教学难点：口腔X线检查的防护
1 减少照射时间
2 屏蔽防护
3 减少无效X线射线量
4 距离防护
时间：2002-11-21 ，2学时（100分钟）
教材及参考教材：1.口腔颌面医学影像诊断学（第3版）及教学大纲
2.五官CT和MRI诊断学
第一章概述
一 学科内容
口腔颌面医学影像诊断学主要内容：
1 口腔颌面放射生物学；
2 口腔放射防护；
3 口腔颌面医学影像检查技术；
4 牙及牙周组织病变；
5 颌面骨炎症；
6 颌骨囊肿、肿瘤和瘤样病变
7 外伤；
8 涎腺疾病；
9 颞下颌关节疾病；
10 系统病在口腔、颅、颌面骨的表现
11 CT在口腔颌面部诊断中的应用。
二 发展简史
（一）
1 1895年伦琴发现X射线，2周之后用于拍摄牙科X片。
2 近30年，口腔放射学才得以发展。
3 1968年第一界国际牙颌面放射学学术会议召开。
4 1987年我国召开第一界全国口腔放射学学术会议。
5 口腔放射学现是一门正在发展中的年轻学科。 6 现已由单纯牙科放射学发展为口腔颌面放射学，并逐渐发展为口腔颌面医学影像学。
7 口腔颌面部介入性放射学和实验放射学开始得以发展。
（二）历史人物
1 美国人C.E.Kells拍摄第一张根尖片。
2 芬兰人Vellebonna设计出曲面体层机。
3 1971年英国物理学家Hounsfild创制了CT装置。
4 1961年iedses des plantes发明图像减影法。
三 医学影像学检查与诊断
1 面对如此复杂的多种可供选择的影像学检查技术，口腔医务工作者必须深刻了解不同检查技术对于疾病诊断和治疗的切实和具体的帮助。
2 影像医生要有良好的专业教育背景、丰富的工作经验及对疾病相关临床特征、发生、发展规律及其病理学基础的深刻理解。因同一种疾病的影像表现可以有较大的区别，甚至完全不同；完全不同的疾病亦可有类似的影像学表现。
第2章 口腔X线检查的放射生物学损害和防护
一 放射防护三个主要原则
1 实践的正当性：首先判断X检查的必要性。
2 放射防护的最优化：在满足诊断的前提下尽可能减少剂量。
3 个人剂量的限制：限制个人所受总照射量。
二 放射防护的具体方法
1 减少照射时间：（1）尽量用摄影代替透视；
（2）提高记录和现象系统的灵敏度；
（3）提高成像质量减少重复检查。
2 屏蔽防护：（1）使用长遮线筒及限制射线束的大小；
（2）应禁止使用塑料制椎形遮线筒；
（3）限制X线管组装体的X线泄漏；
（4）使用持片器；
（5）患者防护屏蔽；
（6）工作环境的屏蔽。
3 减少无效X线量：（1）尽可能合理采用高管电压投照；
（2）X线机应使用不小于规定的固定滤过厚度；
（3）合理增加管电压和加大滤过层厚度。
4 距离防护： （1）从事X线的工作人员在进行曝光时必须与X线源保持一定的距离以减少放射损害；
（2）X线检查时，焦点距患者皮肤应具有一定距离；
（3）在接受X线检查时，除受检部位外，应使身体的其他部位尽量远离有用线束及其照射部位。 1 口腔颌面部X线检查范围：不仅包括牙齿、牙周组织及上、下颌骨的检查，还包括了颅、面、颈部其它组织结构的检查，如头颅、颅底、领下颌关节、颜面软组织、涎腺及颈部等。
2 口腔颌面专用X线机种类：（1）牙科X线机；
（2）曲面体层X线机；
（3）X线头影测量机；
（4）口腔体腔X线机；
（5）牙科X线数字影像设备。
一 牙科X线机
1 牙科X线机定义： 牙科X线机在医疗范围所用的X线机中是最小型的射线机。容量小，结构简单，操作灵活，可用于投照口内和口外X线照片。
2 牙科X线机种类：基本有三种形式：可移动立式、壁挂式和在综合、诊疗台上的镶带式。
二 曲面体层X线机
1 曲面体层摄影定义：是根据口腔颌面部的解剖特点，利用体层摄影和狭缝摄影原理而设计的固定三轴连续转换的体层摄影技术。
2 曲面体层X线机特点：它一次曝光即可将全口牙齿、牙周组织及相邻解剖结构的体层影像投照在一张胶片上，显示范围广，适用于颌骨多发病变、颌骨外伤、颌骨发育畸形及牙齿、牙周疾患的诊断。
3曲面体层X线机种类：（1）专用于曲面体层摄影，（2）另一种在曲面体层X线机外增加了头颅固位装置，可用于X线头影测量摄影
三 X线头影测量机
X线头影测量定义：X线头影测量术是根据所拍摄的头颅定位X线片，由牙、颌及颅面的标志点描绘出一定的线、角，进行测量分析，了解牙、颌及颅面软硬组织的结构。
四 口腔体腔X线机
口腔体腔摄影定义：x线管伸人口腔内，胶片放置在口腔外围绕病人的颜面部进行摄影。
课堂小结（5分钟）
1 复习思考题：（1）口腔颌面专用X线机有那些
（2）口腔颌面医学影像诊断学主要包括哪些
2 作业： （1）参观口腔颌面专用X线机
（2）收集X线防护知识材料
3 实施情况： 思考题下节课提问
课程题目： 第3章医学检查技术及正常图像
第2节X线平片检查
授课年级及专业： 2000级口腔医学专业
教学方法： 1 理论讲授
2 画图/X线和CT教学片
3 VCD影碟
教学重点： 1 根尖片正常影像表现
2 （牙合）片正常影像表现 3 口外片正常影像表现
教学难点： 1 曲面断层片正常影像表现
2 下颌骨侧位片正常影像表现
3 开口后前位片正常影像表现
时间： 2002-11-22，2学时（100分）
教材及参考教材： 口腔颌面医学影像诊断学（第3板）及教学大纲
教研室审阅意见： 良好
第4章 医学影像检查技术及正常图像
第2节 X线平片检查
1 X线平片检查种类——口内片和口外片
2 口内片检查种类——根尖片、5555翼片、5555片等；
3 口外片检查种类——上下颌第三磨牙口外片、下颌骨侧位片、下颌骨后前 位片、下颌骨升支切线位片、鼻颏位片、颧骨后前位片、颧弓位片、颅底位片、颞下颌关节侧斜位片、踝状突经咽侧位片、口腔体腔摄影片及X线头影测量片等
一 根尖片
（一）投照技术
1．根尖片分角线投照技术
（1）患者位置：患者坐在专用口腔治疗椅上，椅座呈水平位，背托呈垂直位，调节椅子高度，使患者口角与术者腋部相平，以利术者操作。患者坐在椅子上呈直立姿势，头部靠在头托上，矢状面与地面垂直。投照上颌后牙时，外耳道口上缘至鼻翼之连线（听鼻线）与地面平行。投照上颌前牙时，头稍低，使前牙的唇侧面与地面垂直。投照下颌后牙时，外耳道口上缘至口角之连线（听口线）与地面平行。投照下颌前牙时，头稍后仰，使前牙的唇侧面与地面垂直。
（2）胶片分配：成年人进行全口牙齿检查时，需用14张胶片，其分配方法如表41。对儿童进行全口 X线检查时，一般用 10张2cm x3cm胶片，其分配方法如表42。
（3）胶片放置及固定：胶片放人口内应使胶片感光面紧靠被检查牙的舌（腭）侧面。投照前牙时，胶片竖放，边缘要高出切缘7mm左右，投照区时，应以L的切缘为标准；投照后牙时，胶片横放，边缘高出5555面10mm左右。留有这些边缘，其目的是能使照片形成明显的对比度及避免牙冠影像超出胶片。胶片放好后，嘱患者用手指固定或用持片夹固定。
（4）X线中心线
1）X线中心线角度：X线中心线与被检查牙的长轴和胶片之间的分角线垂直。
2）X线中心线位置：投照根尖片时X线中心线需通过被检查牙根的中部。
（三）正常图像
l.牙及牙周组织解剖： 牙由四种组织构成，即牙釉质、牙本质、牙骨质及牙髓。牙周组织包括牙周膜、牙槽骨和牙龈。 2.牙及牙周组织正常影像表现：
（1）釉质：为人体中钙化程度最高的组织，X线片上影像密度亦最高，似帽状被覆在冠部牙本质表面。
（2）牙本质：矿物质含量较釉质少，围绕牙髓构成牙齿主体，影像密度较釉质稍低。
（3）牙骨质：覆盖于牙根表面牙本质上，很薄，在X线片上显示影像与牙本质不易区别。
（4）髓腔：在X线片上显示为密度低影像。下颌磨牙牙髓腔似“H”形，上颌磨牙牙髓腔呈圆形或卵圆形。年轻人牙髓腔宽大，老年人髓室较年轻人小，根管亦细，这是随年龄增长有继发性牙本质形成所致。
（5）牙槽骨：在X线片上显示的影像比牙密度稍低。上牙槽密质骨薄，松质骨多，骨小梁呈交织状X线片显示为颗粒状影像。下牙槽密质骨厚而松质骨少，骨小梁呈网状结构，牙间骨小梁多呈水平方向排列，而根尖部有时见放射状排列，骨髓腔呈三角形和大小不等的圆形低密度影像。牙槽骨的正常高度应达到牙颈部。
（6）硬板：即固有牙槽骨，为牙槽窝的内壁，围绕牙根，X线片上显示为包绕牙根的、连续不断的高密度线条状影像。
（7）牙周膜：X线片上显示为包绕牙根的连续不断的低密度线条状影像，厚度约为0．15－0．38mm，其宽度均匀一致（图43）。
2．上颌根尖片所见有关颌骨正常解剖结构：（1）在上颌中切牙位根尖片上常可见切牙孔、聘中缝、鼻腔及鼻中隔的影像；（2）在上颌磨牙位根尖片上常可见上颌窦底部、颧骨、喙突、上颌结节及翼钩等结构。
3．下颌根尖片所见有关颌骨正常解剖结构：（1） 在下颌切牙位根尖片上常可见颏棘、颏嵴、营养管等结构；（2）在下颌前磨牙位根尖片常可见颏孔；在下颌磨牙位根尖片常可见下颌骨外斜线、下颌管及下颌骨下缘等结构。
三、上领前部5555片
（一）投照技术
患者坐于牙科椅上，头矢状面与地面垂直，听鼻线与地面平行。用 6cmx 8cm胶片，胶片长轴与头矢状面平行，放置于上、下颌牙之间，嘱患者于正中始位咬住胶片。X线中心线以向足侧倾斜65”角对准头矢状面，由鼻骨和鼻软骨交界处射人胶片中心。
（二）正常圖像
此位置可显示上颌前部全貌，包括切牙孔、鼻中隔、上颌窦、鼻泪管、上前牙及腭中缝等结构（图4－10）。常用于观察上颌前部骨质变化及乳、恒牙的情况。
四、上颌后部5555片
（一）投照技术
患者位置同上颌前部难片。用 6cm x scm胶片。将胶片置于上、下颌牙之间，尽量向后并向被检查测放置。胶片长轴与头的矢状面平行，嘱患者于正中始咬住胶片。X线中心线向足侧倾斜60”角，水平角度与被检查测前磨牙邻面平行，对准被检侧眶下孔的外侧射人。
（二）正常圖像
此片可显示被检查侧上颌骨后部的影像,包括第一前磨牙至第二磨牙、牙槽突和该侧上颌窦底部。常用于观察一侧上颌后部骨质变化的情况。
五、下颌前部5555片
（一）投照技术
患者坐于牙科椅上，头部后仰，矢状面与地面垂直，使胶片与地面呈 55” 角。用 6cm x 8cm胶片，将胶片置于上下颌牙之间，尽量向后放置，胶片长轴与头矢状面平行，并使胶片长轴中线位于两下中切牙之间，嘱患者于正中给位咬住。X线中心线以0”角对准头矢状面，由颏部射入.
（二）正常图象
此片可显示下颌颏部影像。常用于观察下颌额部骨折及其他颏部骨质变化。
六下颌横断5555片 （一）投照技术
患者坐于椅上，头的矢状面与地面垂直，听鼻线与地面垂直。胶片大小及放置与下颌前部5555片相同。X线中心线对准头矢状面，经两侧下颌第一磨牙连线中点垂直胶片射人。
（二）正常图象
此片可显示下颌体和牙弓的横断面影像，常用于检查下颌骨体部骨质有无颊、舌侧膨胀，也可用于辅助诊断下颌骨体骨折移位以及异物、阻生牙定位等。如欲观察颌下腺导管结石，则需以投照软组织条件曝光。
七．上下颌第三磨牙口外投照片
第三磨牙X线片，一般采用口内投照法，胶片必须置放于口内被照牙区域。常引起患者恶心、呕吐，给患者带来很大痛苦，且往往由于胶片不能向后放置，水平阻生的第三磨牙根尖不能拍摄于X线片上，对于儿童患者检查第三磨牙牙胚时，采用口内投照法就更为困难。而使用口外投照法，使克服了这一缺点。
正常图像
此片可清楚地显示双侧第三磨牙的影像及上颌结节部位。可用于观察第三磨牙的形态及萌出情况、阻生方向等；也可用于观察确定儿童第三磨牙牙胚的发育情况。
八、华 特 位 片
华特位（Water’sposition）又称为鼻颏位。
正常图像： 主要用来观察鼻窦的情况，特别是上颌窦影像显示最佳。主要用于观察上颌窦、额窦、筛窦。眼眶、鼻腔。上颌骨、颧骨、颧弓、下颌喙突在上颌与颧弓之间的位置以及颌间间隙等情况。2岁时，上颌窦才 能在X线片上显示，在第三磨牙萌出时发育完成。
丸、颧骨后前位片
正常图像
此片中部三角形密度低的影像为鼻腔，鼻腔外下大致呈倒置三角形密度低的影像为上颌窦，上颌窦上部小圆形密度低的影像为眶下孔，上颌窦外下壁与喙突间的间隙为颌间间隙。下颌骨体外形呈马蹄形，正中下部密度低的影像为蝶窦。上颌窦上部外侧密度高的影像为颧骨，其向后延伸为颧弓。鼻腔上部为额窦，外上方为眼窝，均为低密度影像。
十、颅底位片
颅底位片又称为颏顶位片。
正常图像：本片可显示颅底的影像。片中可清楚显示两侧上颌窦、鼻腔、蝶窦、翼突内、外板、卵圆孔、棘孔、破裂孔、舌骨、髁状突等结构。
十一、颧 弓 位 片
正常图像：此片可清楚地显示投照侧颧骨、颧弓的影像，位于颞骨及下颌骨的外方，主要用于检查颧骨及颧弓骨折。
十二、下颌骨侧位片
正常圄像：此片可清楚地显示下颌骨体磨牙区及下颌升支，但下颌骨体尖牙区与对侧下颌骨重叠，髁状突则和部分关节窝重叠。观察此片时需注意咽腔呈低密度、宽而整齐的影像与下颌升支重叠，不要误诊为骨质破坏。下颌管呈宽约0．3cm的长条形低密度影像，其两侧高密度线条状影像为下颌管管。下颌管壁前部影像常显示不清晰。
十三、下颌骨后前位片
（二）正常图象
此片可显示上下颌骨后前位影像，以显示双侧下颌升支后前位影像最为满意，常用于双侧对比观察下颌升支各部病变，观察此片时需注意寰枢关节在上颌骨下部影像上重叠，勿误认为骨折线。
十四．下颌骨开口后前位片
（二）正常x线图像 此片可清楚地显示双侧下颌骨开口后前位影像。由于踝状突在开口位时滑 出关节窝，显像于关节结节的前下方，可使髁状突影像避开重叠，从而踝状突显示较一般颌骨后前位清晰。常用于观察双侧髁状突内外径向的病变。
十五、下颔骨升支切线位片
（二）正常图像
此片可显示一侧下颌升支后前切线位的影像，在此位置上，下颌升支外侧密质骨板呈直线致密而整齐的影像。常用于观察下颌升支外侧密质骨膨出、增生及破坏的情况。
十六、颞下颌关节侧斜位片
正常图像
可以同时显示关节窝、关节结节、髁状突及关节间隙。两侧颞下颌关节的形态一般是对称的。髁状突：髁状突小头形状可为圆柱形、椭圆形或双斜形。年轻人髁状突顶部一般较圆，老年人则较扁平。成人的踝状突有连续不断的、整齐、致密而又较薄的密质骨边缘，其下方骨纹理结构均匀。儿童踝状突表面无密质骨，仅为一钙化层覆盖；15岁后才逐渐形成完整的密质骨。因而X线片上儿童躲状突密质骨常不清晰，易被误认为是病理改变。如躲状突运动正常，在开口时一般应位于关节结节顶点后方5mm至关节结节顶点前方10mm之间。
关节间隙：关节间隙主要为关节盘所占据。正常成人关节上间隙最宽，后间隙次之，前间隙最窄。在许勒位片上，关节上间隙为2．80mm，后间隙为2．30mm，前间隙为2．06mm。两侧关节间隙对称。关节结节、关节窝：关节结节高度7mm左右，斜度约为54”角。但关节
结节的曲度和高度可有很大变化。关节结节后斜面为功能面。两侧关节形态大致对称。关节结节一般为弧形突起，曲线圆滑。关节窝底亦有密质骨边缘与关节结节相连续，但也有的关节窝密质骨边缘不清晰，可能是由于解剖上关节窝外侧骨缘较为圆钝呈坡形所致。由于躲状突水平角和垂直角个体之间差异较大，采用这一标准许勒位投照方法常不能准确地反映关节间隙的情况。
十七、髁状突经咽侧位片
正常图像
此片可清楚地显示髁状突前后斜侧位影像。正常髁状突表面圆滑，有一薄层均匀、连续、致密的密质骨边缘。15岁以下儿童密质骨常不清晰，切勿认为是病理改变。
十八、X线头影测量
应用范围：X线头影测量片常用于研究分析正常及错5555畸形患者牙、颌、面形态结构，研究颅面生长发育及记录矫治前后牙、颌、面形态结构的变化。
课堂小结（5分钟）
1 复习思考题：（1）口内片正常影像表现
（2）口外片正常影像表现
2 作业： 根尖片分角线投照技术
3 实施情况： 思考题下节课提问
课程题目：第4章医学影像检查技术及正常图像
（7） 体层摄影检查
（8） 普通造影检查
（9） CT检查
授课年级及专业： 2004级口腔修复技术专业
教学方法： 1 理论讲授
2 画图/X和CT教学片
教学重点： 涎腺造影技术及正常图像
教学难点： 涎腺造影技术
时间： 2005-10-18 ，2学时（100分）
教材及参考教材： 1 口腔颌面医学影像诊断学（第4版）及教学大纲 2 五官CT和MRI诊断学
教研室审阅意见：
课程题目： 第5章牙及牙周疾病
第5章颌面骨炎症
授课年级及专业： 2000级口腔医学专业
教学方法： 1 理论讲授
2 X线和CT教学片
教学重点： 1 龋病的X线表现
2 根尖周病的X线表现
3 阻生牙的X线表现
4 牙外伤的X线表现
5 牙源性化脓性中央性颌骨骨髓炎的影像表现
6 牙源性化脓性边缘性颌骨骨髓炎的影像表现
教学难点： 1 牙结构异常
2 牙体形态异常
3 牙源性化脓性中央性颌骨骨髓炎的影像表现
时间： 2002-11-28 ，2学时（100）分钟
教材及参考教材：口腔颌面医学影像诊断学（第3版）及教学大纲
教研室审阅意见：良好
牙及牙周疾病
一 定义：龋病（dental canes）是牙硬组织发生慢性进行性破坏的一种疾病，是人类最常见的疾病之一。
二 分类： 龋病按病变进展情况分为急性龋（acute canes）、慢性龋（chroniccanes）、静止龋（。stedcanes）和继发龋（secondny canes），按解剖学分类可分为5555面龋和平滑面龋、根面龋及线性釉质龋；按病变深度可分为浅龋、 中龋和深龋。
三 临床表现： 仅限于釉质或牙骨质，患者无自觉症状。中龋是指龋坏已进展至牙本质浅层，有较深的龋洞，有时对冷、热、酸、甜等刺激较为敏感，也可无自觉症状。深龋是指病变已发展至牙本质深层，有很深的龋洞，对各种刺激敏感或疼痛。
四影像学表现
1．浅龋： 只累及釉质或牙骨质。检查用常规根尖片。浅龋表现为圆弧形的凹陷缺损区，边缘不光滑，其范围一般较小。
2．中龋： 龋病已进展至牙本质浅层，X线片可清楚地显示病变。有的表现为圆弧凹陷状牙硬组织缺损；有的表现为口小底大的倒凹状的缺损。
3．深龋： 龋病进展至牙本质深层，接近牙髓室甚至与牙髓室相通，临床上可见很深的龋洞。X线片上可见到较大的龋洞，龋洞底与髓室接近，有的龋洞与髓室间有一薄层清晰的牙本质和继发牙本质影像，提示尚无穿髓；当龋洞与髓角或髓室相融合则提示有可能已穿髓。 4. 继发龋：是指龋病治疗后，窝洞周围牙体组织又发生龋坏。X线片上可显示在金属充填物的窝洞边缘，牙硬组织破坏形成密度减低的不规则的窄缝。边缘常不光滑。在观片时要注意与金用充填物下方的垫底材料鉴别，因为这些材料往往是透射性的，X线表现为低密度影像。
第2节 牙髓病
一牙髓病种类：包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓变性、牙内吸收和牙髓坏死。X线检查仅对牙内吸收和牙髓变性中的牙髓钙化有诊断价值。
二、牙髓钙化
（一） 发病机制： 牙髓组织血循环较差，髓室随年龄增长其内层继发性牙本质也逐渐增多而致髓室变窄，根尖孔也逐渐变小，引起牙髓内血液循环减少，加之牙受各种理化因素刺激，牙髓组织发生代谢障碍，细胞变性，纤维成分增多，牙髓活力降低，引起牙髓变性。牙髓变性后钙盐沉积，形成大小不等的沉积物。
（二） 牙髓钙化（PUIP calcification）分类：有两种形式，一是髓石形成，一是弥散性钙化。
（三） 临床表现：前、后牙均可发生牙髓钙化。一般无临床症状，极少数病人可因髓石压迫牙髓神经引起放射性疼痛，似三叉神经痛，但无扳机点；有的可表现为急性牙髓炎疼痛症状。
（四） 影像学表现：
1 局限性髓石与髓室形状有一定关系。后牙髓石往往表现圆形或卵圆形，大小不一。髓石可游离于髓室内，也可附着于髓室壁。前牙髓室较小，髓石可呈条状或针状充满于髓室及根管内，其周围有线状低密度影像围绕。
2 弥散性牙髓钙化表现为正常髓室及根管影像完全消失，不能辨别出髓腔界限。
三牙内吸收
（一） 定义：牙内吸收（internal absor’Ph6n of tooth）是由于牙髓受到不良刺激后，牙髓组织发生肉芽性变，其内产生破骨细胞而引起髓室内牙本质吸收。
（二） 临床表现：一般无自觉症状，少数可出现类似牙髓炎的疼痛症状。以上前牙多见，后牙也可发生。严重时可发生病理性折断。
（三） 影像学表现：患牙髓腔扩大，呈圆形或卵圆形或不规则形密度减低的透射影。发生于根管者，有长短不一、粗细不均沿根管的扩大影，髓室壁或根管壁变薄。可伴有根尖吸收和很尖感染，甚至发生折断。
第3节 很尖周病
定义： 根尖周病（perisgical diseases）是指根尖及其周围组织所发生的病变，包括根尖周炎、致密性骨炎、牙骨质增生、牙骨质结构不良等。
一 根尖周炎
（一）根尖脓肿
1 分类：根尖脓肿（PeriaPical abscess）分为急性和慢性两种。急性根尖脓肿多由急性浆液性炎症而来。也可由慢性根尖周炎急性发作所致。慢性根尖脓肿可由于根尖肉芽肿的中央部分坏死、液化形成脓腔；或由急性根尖周脓肿转化而来。可变色，无活力。 2 影像学表现：（1）急性期早期X线检查一般看不出根尖周骨质改变， 有时牙周膜间隙稍微增宽；（2）随病情发展，可见以病原牙为中心，骨质破坏程度较重，呈弥散性破坏，边界不清。（3）慢性期在根尖区出现一边界清楚、边缘不光滑的小范围骨质破坏的低密度区，骨硬板消失，病变一般较局限，外周可有骨质增生反应。
（二）根尖周肉芽肿
1 病因：根尖周肉芽肿（periapical ranuloma）是根尖周组织受到轻微缓慢的感染刺激而产生的炎性肉芽组织，是慢性根尖周炎的一种主要病变类型。
2 临床表现：一般无自觉症状，初期症状可在叩诊时有不适感，有时感牙伸长，偶有轻微疼痛。如有牙髓坏死分解，则牙有变色。
3 影像学表现：在病源牙的根尖、根侧方或根分叉有圆形或卵圆形的密度减低区，病变范围较小，直径一般不超过Icm，周界清楚，无致密的骨硬板。病变周围的骨质正常或稍变致密。
（三）根尖周囊肿
1 临床表现：患者常无自觉症状。囊肿呈膨胀性扩张，使颌骨膨大。多数囊肿体积不大，平均直径为l－2cm。有的囊肿可发展较大，扪之有乒乓感或波动感。还可压迫邻牙，使之松动移位。
2 影像学表现：多有龋齿、畸形牙等病原牙的存在。以病原牙根尖为中心，形成形状较规则、大小不等的圆形或卵圆形骨质破坏低密度病变区，边缘清晰锐利。囊肿边缘形成一致密的线条影。当囊肿继发感染，致密线条影可消失。囊肿也可以增长很大，造成骨质膨胀畸形，骨密质变薄。有的由于骨阻力的不同而形成分叶状。牙可被推压移位，牙根偶有吸收。
二、致容性骨炎
（一） 定义： 致密性骨炎（condensing osteitis）是指根尖周组织受到轻微缓慢低毒性因素刺激产生的一种骨质增生的防御性反应。
（二） 临床表现：多见于青年人，下颌第一磨牙多见，常有较大的龋坏，一般无自觉症状。
（三） 影像学表现：患牙根尖区骨小梁增多增粗，骨质密度增高，骨髓腔变窄甚至消失。与正常骨组织无明显分界。根尖部牙周膜间隙可增宽，根尖无增粗膨大。
三．牙骨质增生
（一） 病因：牙骨质增生（hyPercement。sts）可由慢性炎症、创伤或其他一些不明原因刺激所致。
（二） 临床表现：常见于龋病、牙周炎及5555创伤的牙。多无临床症状。有时因拔牙困难或其他原因拍摄X线片时偶然发现。
（三） 影像学表现： 由于增生的牙骨质沿牙根不断沉积，使牙根变粗增大。如仅位于根尖，则表现为根尖呈球状增生；如波及整个牙根，则牙根体积膨大，有的病例可见牙周膜间隙消失，与牙槽骨发生粘连。
四．牙骨质结构不良