中医执业医师考试----《中医诊断基础》笔记（七）
第七单元 病历与诊断方法一、病历的格式和内容
要点：
1.病历书写的格式与内容
2.诊断内容
（一）门诊病历
1.门诊病历记录应简明扼要，重点突出。病历中要注明科别、就诊日期或时间，其内容包括病史、体征、实验室检查结果、初步诊断及处理意见等。
2.门诊复诊病历重点记录病情变化和治疗效果，并对初步诊断和处理提出进一步的意见。
3.危、急、重症病人就诊时，必须记录就诊日期和时间。除简要病史和重要体征外，应记录诊断及救治措施等。门诊抢救无效而死亡的病例，应记录抢救经过、死亡时间和死亡原因。
（二）住院病历
住院期间的病历主要包括住院病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录和死亡记录等。住院病历记录应尽可能完整。在实际工作中，可根据具体情况做适当的增减。实习医师一律书写完整的住院病历，并应在24小时内完成。危、急、重症病人的病历应及时完成。
1.完整住院病历格式与内容
（1）一般项目 姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、工作单位、入院日期、记录日期、病史叙述者以及可靠程度。
（2）病史 包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史。
（3）体格检查
（4）实验室及器械检查
（5）摘要
（6）初步诊断
（7）记录者签名
2.入院记录 内容同住院病历，但重点要突出，更简要。
3.病程记录
4.会诊记录
5.转科记录
6.出院记录
7.死亡记录
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