中医执业医师考试----《中医诊断学》笔记（十）
第 十 单元 脏腑辨证细目一：心病辨证
病因 常见证型
虚证 思虑劳神太过，或先天不足，脏气虚弱，久病伤心 心血虚、心阴虚、心气虚、心阳虚、心阳暴脱
实证 痰阻、火扰、寒凝、气郁、瘀血等 心火亢盛、心脉痹阻、痰迷心窍、痰火扰心
（一）心血虚证
指血液亏虚，心与心神失于濡养，以心悸、失眠、多梦及血虚症状为主要表现的虚弱证候。
临床表现：心悸，头晕眼花，失眠，多梦，健忘，面色淡白或萎黄，唇、舌色淡，脉细无力。
（二）心阴虚证
指阴液亏损，心与心神失养，虚热内扰，以心烦、心悸、失眠及阴虚症状为主要表现的虚热证候。
临床表现：心烦，心悸，失眠，多梦，口燥咽干，形体消瘦，或见手足心热，潮热盗汗，两颧潮红，舌红少苔乏滓，脉细数。
鉴别：心血虚与心阴虚虽均可见心悸、失眠、多梦等症，但血虚以“色白”为特征而无热象，阴虚以“色赤”为特征而有明显热象。
证候 相同表现 不同表现
心血虚证 心悸怔忡，失眠多梦 血虚证（面色淡白或萎黄，唇舌色淡，脉细弱）
心阴虚证 阴虚证（心烦，五心烦热，潮热，盗汗，颧红，舌红少苔，脉细数）
（三）心气虚证
指心气不足，鼓动无力，以心悸、神疲及气虚症状为主要表现的虚弱证候。
临床表现：心悸，胸闷，气短，精神疲倦，或有自汗，活动后诸症加重，面色淡白，舌质淡，脉虚。
（1）心病症状：心悸怔忡，胸闷气短（心气不足，鼓动无力）；
（2）气虚证：神疲乏力，动则诸症加剧，自汗，面色淡白，舌淡苔白，脉弱。
（四）心阳虚证
指心阳虚衰，温运失司，鼓动无力，虚寒内生，以心悸怔忡、心胸憋闷及阳虚症状为主要表现的虚寒证候。
临床表现：心悸怔忡，心胸憋闷或痛，气短，自汗，畏冷肢凉，神疲乏力，面色 白，或面唇青紫，舌质淡胖或紫暗，苔白滑，脉弱或结或代。
（1）心病症状：
心悸怔忡，心胸憋闷（心阳不振，鼓动无力）；
或心痛，唇舌青紫，脉结代（胸阳不振，寒凝气血不通）。
（2）阳虚证：自汗，畏寒肢冷，面色晄白，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟无力，或微细。
（五）心阳虚脱证
指心阳衰极，阳气欲脱，以心悸胸痛、冷汗、肢厥、脉微为主要表现的危重证候。
临床表现：在心阳虚证的基础上，突然冷汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白，呼吸微弱，或心悸，心胸剧痛，神志模糊或昏迷，唇舌青紫，脉微欲绝。
（1）心阳虚证；
（2）亡阳证；
鉴别：心气虚与心阳虚均可见心悸、胸闷、气短等症，但阳虚证有畏冷肢凉、色晦暗等表现，气虚证则疲乏等症表现明显。心阳虚脱证则是在心阳虚证的基础上，出现冷汗肢厥、胸痛、脉微等表现。
（六）心火亢盛证
指火热内炽，扰乱心神，迫血妄行，上炎口舌，热邪下移，以发热、心烦、吐衄、舌赤生疮、尿赤涩灼痛等为主要表现的实热证候。
临床表现：发热，口渴，心烦，失眠，便秘，尿黄，面红，舌尖红绛，苔黄，脉数有力。甚或口舌生疮、溃烂疼痛；或见小便短赤、灼热涩痛；或见吐血、衄血；或见狂躁谵语、神识不清。
（1）心、小肠症状：
心烦失眠，甚或狂躁，神昏谵语（热扰心神）；
口舌生疮，腐烂疼痛，舌尖红绛（心火上炎）；
或小便赤、涩、灼、痛（心火下移小肠）。
（2）里实热证：面赤口渴，尿黄便结，或吐血、衄血，脉数有力。
（七）心脉痹阻证
指瘀血、痰浊、阴寒、气滞等因素阻痹心脉，以心悸怔忡、胸闷、心痛为主要表现的证候。又名心血（脉）瘀阻证。由于诱因的不同，临床又有瘀阻心脉证、痰阻心脉证、寒凝心脉证、气滞心脉证等之分。
证候 常见症状 病机 症状特点
心脉痹阻 心悸怔忡，心胸憋闷疼痛，痛引肩背或内臂。时作时止 血瘀心脉 痛如针刺，舌紫暗、瘀点瘀斑，脉细涩或结代
痰阻心脉 胸中闷痛，体胖痰多，身重困倦，苔腻，脉滑
寒凝心脉 突发剧痛，畏寒肢冷，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧
气滞心脉 胀痛，善太息，发作常与精神因素有关，脉弦
（八）痰蒙心神证
（1）神志失常表现：
神识痴呆，精神抑郁，表情淡漠，喃喃自语，举止失常（癫证）；或突然昏仆，不省人事，口吐涎沫，喉中痰鸣（痫证）；或意识模糊，甚则昏不知人（多种慢性病后期）。
（2）痰浊内阻：痰多，面色晦滞，脘闷恶心，舌苔白腻，脉滑。
（九）痰火扰神证
（1）神志异常表现：
外感热病：躁狂不安，神昏谵语；
内伤病：心烦失眠，甚或狂病。
（2）痰热证：发热气粗，面红目赤，胸闷，喉间痰鸣，痰黄稠，舌红苔黄腻，脉滑数。
（十）瘀阻脑络证
（1）头部症状：头痛、头晕经久不愈，痛处固定不移，痛如针刺，或卒然昏倒，不省人事，半身不遂，或心悸，失眠健忘，或头部外伤后昏不知人。
（2）血瘀证：面晦不泽，舌质紫暗，或有瘀点瘀斑，脉细涩。
细目二：肺病辨证
（一）肺气虚证
临床表现：咳嗽无力，气短而喘，动则尤甚，咯痰清稀，声低懒言，或有自汗、畏风，易于感冒，神疲体倦，面色淡白，舌淡苔白。脉弱。
（1）肺病症状：
咳喘无力，咯痰清稀（肺气不足，宣降无权）；
懒言声低气怯（宗气不足）；
自汗畏风，易于感冒（肺气虚卫外不固）。
（2）气虚证：面色淡白，神疲体倦，舌淡苔白，脉虚。
辨证要点：咳嗽无力，气短而喘，自汗并与气虚症状共见。
（二）肺阴虚证
临床表现：干咳无痰，或痰少而黏、不易咯出，或痰中带血，声音嘶哑，口燥咽干，形体消瘦，五心烦热，潮热盗汗，两颧潮红，舌红少苔乏津，脉细数。
（1）肺病症状：
干咳无痰，或痰少而粘，不易咯出，甚痰中带血，口燥咽干，声音嘶哑（肺阴不足，虚火灼肺）。
（2）阴虚证：
辨证要点：干咳，痰少难咯，潮热，盗汗等。
（三）风寒犯肺证
指风寒侵袭，肺卫失宣，以咳嗽、咯稀白痰、恶风寒等为主要表现的证候。
临床表现：咳嗽，咯少量稀白痰，气喘，微有恶寒发热，鼻塞，流清涕，喉痒，或见身痛无汗，舌苔薄白，脉浮紧。
（1）肺病症状：咳嗽，气喘，咯痰色白而稀，鼻塞流清涕（风寒袭肺，肺失宣降）；
（2）风寒表证：恶寒发热，身痛无汗，舌苔薄白，脉浮紧。
（四）风热犯肺证
指风热侵袭，肺卫失宣，以咳嗽、发热恶风等为主要表现的证候。本证在三焦辨证中属上焦病证，在卫气营血辨证中属卫分证。
临床表现：咳嗽，痰少而黄，气喘，鼻塞，流浊涕，咽喉肿痛，发热，微恶风寒，口微渴，舌尖红，苔薄黄，脉浮数。
（1）肺病症状：咳嗽，咯痰黄稠，鼻塞流浊黄涕（风热袭肺，肺失清肃）；
（2）风热表证：发热微恶风寒，舌尖红苔薄黄，脉浮数。
风热犯肺证与风寒犯肺证均属外感新病，均有咳嗽及表证症状。但前者为发热重恶寒轻，痰少色黄，流浊涕，舌苔薄黄，脉浮数；后者为恶寒重发热轻，痰白清稀，流清涕，舌苔薄白，脉浮紧。
（五）燥邪犯肺证
指外感燥邪，肺失宣降，以干咳痰少、鼻咽口舌于燥等为主要表现的证候，简称肺燥证。燥邪有偏寒、偏热的不同，而有温燥袭肺证和凉燥袭肺证之分。
临床表现：干咳无痰，或痰少而黏、不易咯出，甚则胸痛，痰中带血，或见鼻衄，口、唇、鼻、咽、皮肤干燥，尿少，大便干结，舌苔薄而干燥少津。或微有发热恶风寒，无汗或少汗，脉浮数或浮紧。
（1）肺病症状：干咳无痰，或痰少难咯，甚则胸痛，痰中带血（肺失滋润，清肃失职）；
（2）表证；
（3）津亏干燥表现：唇、舌、鼻、咽干燥，尿少便干。
（六）肺热炽盛证
临床表现：发热，口渴，咳嗽，气粗而喘，甚则鼻翼煽动，鼻息灼热，胸痛，或有咽喉红肿疼痛，小便短黄，大便秘结，舌红苔黄，脉洪数。
（1）肺病症状：
咳嗽气喘，胸痛，咽喉肿痛（邪热壅肺，肺气逆滞）；
（2）里实热证：发热烦渴，面赤气粗，尿黄便秘，舌红苔黄，脉数。
（七）痰热壅肺证
临床表现：咳嗽，咯痰黄稠而量多，胸闷，气喘息粗，甚则鼻翼煽动，喉中痰鸣，或咳吐脓血腥臭痰，胸痛，发热口渴，烦躁不安。小便短黄，大便秘结，舌红苔黄腻，脉滑数。
痰热壅肺证为痰热俱盛，咯多量黄稠痰，肺热炽盛但热无痰或少痰。
（1）肺病症状：咳喘，咯痰黄稠量多或为脓血腥臭痰，胸痛，鼻翼煽动（痰热壅滞，血腐成脓）。
（2）痰热内阻症状：壮热烦渴，大便秘结，小便短赤，舌红苔黄腻，脉滑数。
（八）寒痰阻肺证
指寒饮或痰浊停聚于肺，肺失宣降，以咳喘、痰白量多易咯等为主要表现的证候。又名寒饮停肺证、痰浊限肺证。
临床表现：咳嗽，痰多、色白、质稠或清稀、易咯，胸闷，气喘，或喉间有哮鸣声，恶寒，肢冷，舌质淡，苔白腻或白滑，脉弦或滑。
（1）肺病症状；
（2）寒痰内阻症状。
（九）饮停胸胁证
指水饮停于胸腔，阻碍气机，以胸廓饱满、胸胁胀闷或痛等为主要表现的证候。
临床表现：胸廓饱满，胸胁部胀闷或痛，咳嗽，气喘，呼吸、咳嗽或身体转侧时牵引胁痛，或有头目晕眩，舌苔白滑，脉沉弦。
（十）风水相搏证
指风邪外袭，肺卫失宣，水湿泛溢肌肤，以突起头面浮肿及卫表症状为主要表现的证候。
临床表现：眼睑头面先肿，继而遍及全身，上半身肿甚，来势迅速，皮肤薄而发亮，小便短少，或见恶寒重发热轻，无汗，舌苔薄白，脉浮紧。或见发热重恶寒轻，咽喉肿痛，舌苔薄黄，脉浮数。
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