中医执业医师考试----《内科学》笔记（五）
第五单元 血液系统疾病细目一：缺铁性贫血
缺铁性贫血是因体内用来合成血红蛋白的贮存铁缺乏，使血红蛋白合成量减少而引起的一种小细胞低色素性贫血。
本病是贫血中最常见的类型，为全球性疾病，可发生在世界各国各个民族。成年男性发病率为1O%，女性20%，孕妇40%，儿童高达50%。钩虫病流行区特别多见，程度也较重。
一、病因和发病机制
1.慢性失血 慢性失血等于失铁，是引起缺铁性贫血的主要原因。1ml的威含0.4mg铁。慢性长期失血，即使每天失血量少至4～5ml也足以引起缺铁。成年男性引起缺铁常见原因是消化道慢性失血，老年人特别应警惕胃肠道恶性肿瘤；妇女常见的原因是月经量过多（放环）；儿童期多因反复鼻出血、钩虫病；多次献血及长期服用阿司匹林引起的胃肠道黏膜出血，亦都是常见原因。此外，还有慢性血管内溶血、反复发生血红蛋白尿（阵发性睡眠性血红蛋白尿）及人工心脏瓣膜引起的机械性溶血等。
2.需铁量增加而摄入量不足 因饮食中缺乏足够量的铁或食物结构不合理，导致铁吸收和利用减低。当生理性铁需要量增加时，如婴幼儿、青少年、月经期妇女、孕妇和哺乳期妇女，就容易发生营养性缺铁性贫血。婴幼儿，特别是早产儿和孪生儿，如给牛乳喂养而不及时添加辅助食物极易导致缺铁性贫血。
3.铁的吸收障碍 铁的吸收主要在十二指肠和空肠上段。胃酸可促进吸收。胃大部切除术后因胃酸缺乏，或因胃空肠吻合，食物不经过十二指肠，均可影响铁的吸收；萎缩性胃炎因长期胃酸缺乏，可导致铁的吸收不良；小肠疾病引起长期腹泻，不但影响铁吸收，且可随着大量肠上皮细胞脱落而致失铁。
二、临床表现
1.本病发展缓慢，常出现原发病的表现。
2.贫血的表现和一般贫血相似，疲乏无力，面色苍白，心悸气急，头昏眼花。症状常和贫血的严重程度相关，缺铁引起的贫血性心脏病较易发生左心衰竭。
3.因组织缺铁而导致各种临床表现。因为许多影响细胞氧化还原过程的酶含有铁或为铁依赖酶。由于酶的活力降低可产生多方面临床表现：
（1）患儿精神发育异常和行为改变，对外界反应差，易激惹，注意力不集中。
（2）劳动耐力降低。
（3）缺铁影响小儿细胞免疫功能，表现为T细胞数目减少等。
（4）缺铁使抗寒能力降低，T3水平减低。
（5）严重贫血还可致黏膜组织变化和外胚叶营养障碍，出现口炎，舌炎，萎缩性胃炎和胃酸缺乏，皮肤干燥，毛发干枯脱落，指甲扁平、脆薄易裂和反甲，甚至出现吞噬困难及异食癖。
三、实验室检查
1.血象 轻症患者可无贫血，严重患者可表现为典型的低色素、小细胞性贫血。红细胞平均体积<80fl，红细胞平均血红蛋白量<27pg，红细胞血红蛋白浓度（MCHC）<32%。成熟红细胞苍白区明显扩大，大小不一。严重者血小板也可减少。
2.骨髓象 幼红细胞增生，中幼红细胞比例增多。幼红细胞核染色质致密，胞质减少，血红蛋白形成不良，边缘不整齐。骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼红细胞低于15%。骨髓可染铁反映贮存铁含量。
3.血清铁及总铁结合力测定 缺铁性贫血时，血清铁浓度常低于8.9μmol／L，总铁结合力>64.4μmol／L，转铁蛋白饱和度常降至15%以下。
4.血清铁蛋白测定 血清铁蛋白（SF）低于12μg／L可作为缺铁依据。由于血清铁蛋白浓度稳定，与体内贮铁量的相关性好，可用于早期诊断和人群铁缺乏症的筛检。但患感染、炎症、肿瘤时，SF可升高。
5.红细胞游离原卟啉（FEP）测定 FEP与铁结合成为血红素，再与球蛋白结合成血红蛋白。缺铁时，FEP升高，FEP>4.50μg／gHb时有诊断意义。
四、诊断与鉴别诊断
缺铁性贫血的诊断包括两个方面：确立是否系缺铁引起的贫血和明确引起缺铁的病因。
典型病例诊断不难，根据：有明确的缺铁病因和临床表现；小细胞低色素性贫血；血清铁<8.9μmol／L，总铁结合力>64.4μmol／L，转铁蛋白饱和度<15%；血清铁蛋白<12μg／L，FEP>4.5μg／2Hb；骨髓铁染色阴性。上述实验指标中以骨髓可染铁及血清铁蛋白测定最有诊断意义。另外，铁剂治疗试验也是确定本症方法之一。缺铁性贫血患者服用铁剂后，短时期网织红细胞计数明显升高，常于5～10天到达高峰，平均达0.06～0.08，以后又下降，随后Hb上升。但如果患者同时存在慢性疾病，或胃肠吸收障碍，此种治疗反应可不明显。
低色素性贫血尚可见于下列疾病。
1.珠蛋白生成障碍性贫血 有家族史，周围血片可见多量靶形细胞，血清铁蛋白及骨髓可染铁均增多，血红蛋白电泳常有异常。
2.慢性病性贫血 血清铁降低，但总铁结合力正常或降低，血清铁蛋白正常或增高。常伴有肿瘤或感染性疾病。
3.铁粒幼细胞性贫血 较罕见，多见于中年和老年人。血清铁增高，而总铁结合力降低，骨髓铁染色可见典型的环状铁粒幼细胞。
五、治疗
（一）病因治疗
病因或原发病确诊后必须进行积极的治疗。对于有潜在缺铁的因素均应想到有缺铁的可能，应尽早查明给予补充，以防止发展成严重缺铁性贫血。
（二）铁剂治疗
1.口服铁剂 是治疗缺铁性贫血的首选方法。常用药：硫酸亚铁，每片0.3g，每日3次；富马酸亚铁，每片0.2g，每日3次；葡萄糖酸亚铁，每片0.3g，每日3次。口服铁剂可同时口服维生素C 100mg，每日3次，以保护铁不被氧化。胃酸促进铁游离、溶解、还原，故胃酸缺乏病人同时口服稀盐酸，可使铁稳定在亚铁状态，促进吸收。空腹服用吸收率高，但胃部刺激明显，进食时或饭后服用可减少胃肠道刺激，也可从小剂量开始服用，然后逐渐增加。忌茶，以防铁被鞣酸沉淀而影响铁吸收。用药后5～10天网织红细胞升高，7～12日达高峰，其后开始下降，2周后血红蛋白开始上升，一般2个月恢复正常，继续用药3～6个月。
2.注射铁剂 应慎用，掌握好适应证。
（1）口服铁剂后有严重消化道反应，无法耐受。
（2）消化道吸收障碍：如胃、十二指肠切除术后，胃肠吻合术后，或患有萎缩性胃炎、慢性腹泻等。
（3）严重消化道疾病：胃溃疡、十二指肠溃疡或溃疡性结肠炎。
（4）妊娠晚期亟待提高皿红蛋白而分娩，或失血量较多。
（5）不易控制的慢性失血。
常用的有右旋糖酐铁及山梨醇铁，含铁50mg／ml。患者所需铁的总量应准确计算，不应超景以免引起急性铁中毒。计算方法：
铁的总剂量（mg）= ×体重（kg）×0.33
首剂为50mg，如无不良反应，以后每日或隔日肌注100mg，深部肌肉注射。
注射铁剂后除局部肿痛外，尚可发生面部潮红，恶心，头痛，肌肉、关节痛和淋巴结炎，荨麻疹，严重者可发生过敏性休克。
习题
治疗缺铁性贫血的首选方法是
A.注射铁剂
B.口服铁剂
C.口服维生素
D.输血
E.补充血容量
『正确答案』B
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