中医执业医师考试----《方剂学》笔记（十六）
第十六单元 祛湿剂一、概述
1.祛湿剂的适用范围
凡以祛湿药为主组成，具有化湿利水，通淋泄浊等作用，治疗水湿病证的方剂，统称祛湿剂。本类方剂组成是以“湿淫所胜，……以苦燥之，以淡泄之”（《素问•至真要大论》为理论依据，属于“八法”中的“消法”。
祛湿剂用治水湿病证。湿为阴邪，其来源有内外之分。外湿者，每因居处湿地，或冒雨涉水，感受湿邪所致。症见恶寒微热，头胀身重，肢体烦疼，肌肤浮肿，多为肌表为病。内湿者，每因恣食生冷，过饮酒酪，湿困脾胃，中阳不振所致。症见脘痞腹满，呕恶泄痢，黄疸淋浊，足跗浮肿，多属脏腑为病。
2.祛湿剂的应用注意事项
（1）肌表与脏腑，表里相关。表湿甚者可以内传脏腑，内湿重者亦可外溢肌肤。病情又有寒化、热化、属虚、属实、挟风、挟暑等复杂变化。故治湿之法，当结合部位、虚实寒热、兼夹等因素。
（2）湿邪最易阻滞气机，故多配伍理气之品；祛湿剂多由芳化苦燥之品组成，易耗伤阴津，故素体阴虚津亏，病后体虚，以及孕妇应慎用。
二、燥湿和胃
平胃散
【方源】《简要济众方》
【组成】苍术 厚朴 陈皮 甘草（炙）
【功用】燥湿运脾，行气和胃。
【主治】湿滞脾胃证。脘腹胀满，不思饮食，口淡无味，恶心呕吐，嗳气吞酸，肢体沉重，怠惰嗜卧，常多自利，舌苔白腻而厚，脉缓。
【配伍意义】本方是治疗湿滞脾胃证的主方。方中重用苍术燥湿运脾，为君药；配伍厚朴行气化湿，消胀除满，为臣药；陈皮理气化滞，使气化则湿亦化，为佐药；甘草和中调药，为使药。煎加生姜、大枣以调和脾胃。
藿香正气散
【方源】《太平惠民和剂局方》
【组成】大腹皮 白芷 紫苏 茯苓 半夏曲 白术 陈皮 厚朴 桔梗 藿香 甘草（生姜、大枣）
【功用】解表化湿，理气和中。
【主治】外感风寒，内伤湿滞证。恶寒发热，头痛，胸膈满闷，脘腹疼痛，恶心呕吐，肠鸣泄泻，舌苔白腻，以及山岚瘴疟等。
【配伍意义】本方是为外感风寒，内伤湿滞之霍乱吐泻而设。方中重用藿香辛温芳香，外解表邪，内化湿浊，理气和中，辟秽止呕，为君药。紫苏、白芷助君药解表散寒，且有芳香化湿之功；半夏曲、陈皮燥湿祛痰，和胃降逆；厚朴、大腹皮化湿散满，下气宽中，使气行则湿浊易去，以上均为臣药。湿滞之成，由于脾不健运，故又以白术、茯苓健脾化湿；桔梗宣肺利膈，以通调水道，排除湿邪，均为佐药。炙甘草益气健脾，调和诸药；生姜、大枣益胃和中，共为使药。
三、清热祛湿
茵陈蒿汤
【方源】《伤寒论》
【组成】茵陈 栀子 大黄
【功用】清热，利湿，退黄。
【主治】湿热黄疸。一身面目俱黄.黄色鲜明，身热，无汗或但头汗出，口渴欲饮，恶心呕吐，腹微满，小便短赤，大便不爽或秘结，舌红苔黄腻，脉沉数或滑数有力。
【配伍意义】本方为治疗湿热黄疸的第一要方。方中重用茵陈清利湿热退黄，是为君药；配伍栀子通利三焦，导湿热下行，是为臣药；大黄泻热逐瘀，通利大便，是为佐药。
【鉴别】茵陈蒿汤与栀子柏皮汤均主治阳黄，其证均因湿热内蕴所致。其中茵陈蒿汤以茵陈配栀子、大黄，清热利湿并重，故用于湿热俱盛之黄疸；栀子柏皮汤以栀子配黄柏，而以清热为主，故适用于湿热黄疸属热重于湿者。
八正散
【方源】《太平惠民和剂局方》
【组成】木通 滑石 车前子 瞿麦 萹蓄 山栀 大黄 炙甘草
【功用】清热泻火，利水通淋。
【主治】湿热淋证。尿频尿急，溺时涩痛，淋沥不畅，尿色浑赤，甚则癃闭不通，小腹急满，口燥咽干，舌苔黄腻，脉滑数。
【配伍意义】本方为治疗热淋的常用方，其证由湿热下注膀胱所致。方中木通苦寒，滑石甘寒，均善清热利水通淋，为君药。车前子、瞿麦、萹蓄利水通淋，清利湿热为臣药。佐以山栀清利三焦湿热；大黄荡涤邪热使之从大便而去。使以甘草和药缓急。加灯心煎服，以导热下行。
【鉴别】小蓟饮子与本方同用滑石、木通、山栀、炙甘草，均可利水通淋，治疗淋证。但小蓟饮子配伍小蓟、生地、蒲黄、藕节、当归、竹叶等药，长于凉血止血，主治血淋、尿血；本方则兼用车前子、瞿麦、萹蓄、大黄等，长于泻火通淋，主治热淋。
三仁汤
【方源】《温病条辨》
【组成】杏仁 飞滑石 白通草 白蔻仁 竹叶 厚朴 生薏苡仁 半夏
【功用】宣畅气机，清利湿热。
【主治】湿温初起或暑温夹湿之湿重于热证。头痛恶寒，身重疼痛，肢体倦怠，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，苔白不渴，脉弦细而濡。
【配伍意义】本方是湿温初起，湿重热轻之证的常用方。方中杏仁宣利上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化；白蔻仁芳香化湿，行气宽中；薏苡仁渗利湿热而健脾。三仁合用，共为君药。配伍滑石、通草、竹叶加强利湿清热之功，是为臣药。半夏、厚朴行气化湿，散结除痞是为佐药。诸药相合，宣上、畅中、渗下，使湿热之邪从三焦分消。
甘露消毒丹
【方源】（《续名医类案》）
【组成】飞滑石 绵茵陈 淡黄芩 石菖蒲 川贝母 木通 藿香 连翘 白豆蔻 薄荷 射干
【功用】利湿化浊，清热解毒。
【主治】湿温时疫，邪在气分，湿热并重证。发热倦怠，胸闷腹胀，肢酸咽痛，颐肿口渴，身目发黄，尿赤淋浊，或便秘，或吐泻，舌苔或淡白，或厚腻，或干黄，脉濡数或滑数。
《温热经纬》：“但看病人舌苔淡白，或厚腻或干黄者，是暑湿热疫之邪，尚在气分，悉以此丹治之有效，并主水土不服。”
连朴饮
【方源】（《霍乱论》）
【组成】制厚朴 炒川连 石菖蒲 制半夏香豉 焦栀 芦根
【功用】清热化湿，理气和中。
【主治】湿热霍乱。上吐下泻，胸脘痞闷，心烦躁扰，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。
当归拈痛汤
【方源】《拈痛汤）（《医学启源》）
【组成】白术 人参 苦参 升麻 葛根 苍术 防风 知母 泽泻 黄芩 猪苓 当归炙甘草 茵陈 羌活
【功用】利湿清热，疏风止痛。
【主治证候】湿热相搏，外受风邪证。肢节烦痛，肩背沉重，胸膈不利，遍身酸痛，或足胫肿痛不可忍，苔腻微黄，脉弦数。
二妙散
【方源】（《丹溪心法》）
【功用】清热燥湿。
【主治证候】湿热下注证。筋骨疼痛，或两足痿软无力，或足膝红肿热痛，或湿热带下，或下部湿疮、湿疹，小便短黄，舌苔黄腻，脉数或滑数。
四、利水渗湿
五苓散
【方源】《伤寒论》
【组成】猪苓 泽泻 白术 茯苓 桂枝
【功用】利水渗湿，温阳化气。
【主治】膀胱气化不利之蓄水证。小便不利，头痛微热，烦渴欲饮，甚则水入即吐；或脐下动悸，吐涎沫而头目眩晕；或短气而咳；或水肿、泄泻。舌苔白，脉浮或浮数。
【配伍意义】本方在《伤寒论》原治太阳表邪未解，内传太阳之腑，以致膀胱气化不利，遂成太阳经腑同病的蓄水证或水逆证。方中重用泽泻利水渗湿，为君药；茯苓、猪苓助君药利水渗湿，共为臣药；白术健脾燥湿，桂枝化气解表，为佐药。全方于淡渗利水中伍温阳化气，使水湿之邪从小便而去。
【鉴别】 四苓散、胃苓汤、茵陈五苓散三方均由五苓散加减而成。四苓散即五苓散去桂枝，功专淡渗利水，主治水湿内停，小便不利诸证。胃苓汤系平胃散与五苓散合用，具有行气利水，祛湿和胃之功，主要用于水湿内盛的泄泻、水肿，小便不利等。茵陈五苓散即五苓散五分加入倍量之茵陈末，具有利湿清热退黄作用，适用于黄疸病，属于湿多热少，小便不利者。
猪苓汤
【方源】《伤寒论》
【组成】猪苓 茯苓 泽泻 滑石阿胶
【功用】利水，养阴，清热。
【主治】水热互结证。小便不利，发热，口渴欲饮，或心烦不寐，或兼有咳嗽、呕恶、下利，舌红苔白或微黄，脉细数。又治血淋，小便涩痛，点滴难出，小腹满痛者。
【配伍意义】本方是为水热互结，邪热伤阴之证而设。方中猪苓甘平，以淡渗见长，故为君药。茯苓甘淡利水，泽泻甘淡又性寒能泻膀胱之热，共为臣药。滑石甘寒而滑，寒能清热，滑利水道，使水热俱从小便而去；阿胶甘平，滋阴润燥，且防诸药渗利伤阴之弊，共为佐药。五药合而利水不伤阴，滋阴不敛邪，但总以利水为主，养阴清热兼之。
防己黄芪汤
【方源】《金匮要略》
【组成】防己 甘草 白术 黄芪
【用法】加生姜、大枣，水煎服。
【功用】益气祛风，健脾利水。
【主治】表虚不固之风水或风湿证。汗出恶风，身重微肿，或肢节疼痛，小便不利，舌淡苔白，脉浮。
【配伍意义】本方为卫表正虚不固，外受风邪，水湿郁于肌表之证而设。方中防己祛风行水，黄芪益气固表、行水消肿，共为君药；白术健脾燥湿，助黄芪补气实卫，为臣药；佐入生姜、大枣调和营卫。甘草和中调药，为使药。
五皮散
【方源】（《华氏中藏经》）
【组成药物】生姜皮 桑白皮 陈橘皮 大腹皮 茯苓皮
【功用】利湿消肿，理气健脾。
【主治】脾虚湿盛，气滞水泛之皮水证。一身悉肿，肢体沉重，心腹胀满，上气喘急，小便不利，苔白腻，脉沉缓者。
亦可用治妊娠水肿等证属脾虚湿盛者。
五、温化寒湿
苓桂术甘汤
【方源】《金匮要略》
【组成】茯苓 桂枝 白术 甘草（炙）
【功用】温阳化饮，健脾利湿。
【主治】中阳不足之痰饮。胸胁支满，目眩心悸，短气而咳，舌苔白滑，脉弦滑或沉紧。
【配伍意义】本方为中阳不足，饮停心下之证而设。方中茯苓健脾渗湿，祛痰化饮，为君药；桂枝温阳化气利水，为臣药；白术健脾燥湿利水，为佐药；炙甘草调和诸药，且配茯苓、白术补脾益气，伍桂枝辛甘化阳，为使药。四药合用，使中阳复而气化行，脾运健而饮邪去，实为治本之法。
真武汤
【方源】《伤寒论》
【组成】茯苓 芍药 白术 生姜 附子
【功用】温阳利水。
【主治】阳虚水泛证。畏寒肢厥，小便不利，心下悸动不宁，头目眩晕，身体筋肉 动，站立不稳，四肢沉重疼痛，浮肿，腰以下为甚；或腹痛，泄泻；或咳喘呕逆。舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细。
【配伍意义】本方为治疗脾肾阳虚，水气内停证的主要方剂。方中用附子大辛大热，温肾壮阳，为君药。制水在脾，故又臣以茯苓、白术健脾利水；佐以生姜温散水寒之气；白芍苦酸微寒，既能柔肝缓急止腹痛，又能利小便，亦能敛阴舒筋，并缓和附子燥烈之性，使温阳利水而不伤阴。共奏温脾肾，利水湿之功。
实脾散
【方源】《重订严氏济生方》
【组成】炮附子 干姜 白茯苓 白术 木瓜 厚朴 木香 大腹子 草果仁 甘草（炙）
【用法】加生姜、大枣，水煎服，用量按原方比例酌减。
【功用】温阳健脾，行气利水。
【主治】脾肾阳虚，水气内停之阴水。身半以下肿甚，手足不温，口中不渴，胸腹胀满，大便溏薄，舌苔白腻，脉沉弦而迟者。
【配伍意义】本方证由脾肾阳虚，水气内停所致。方中附子、干姜大辛大热，温壮脾肾，扶阳抑阴，为君药；白术、茯苓健脾益气，渗湿利水，为臣药；佐以厚朴散满，木香行气，大腹子（即槟榔）行气利水，草果仁温中燥湿，尤妙在木瓜一味，酸以收敛阴津，温以去湿和中，使水去而津不伤；使以甘草、生姜、大枣和诸药而调营卫，其中生姜兼有温散水气之功。
【鉴别】本方与真武汤在组成上均有附子、茯苓、白术，均能温补脾肾，利水渗湿。但真武汤以附子为君，不用干姜，而另配芍药，故偏于温肾，兼能敛阴缓急，适用于以阳虚水肿为主，而兼见腹痛下利、四肢沉重疼痛者；实脾散以附子和干姜为君，另配厚朴、木香、草果、大腹子等品，故温脾之力胜于前者，兼能行气化滞，适用于阳虚水肿兼有气滞，症见大便溏薄、胸腹胀满者。
萆薢分清散（萆薢分清饮）
【方源】《杨氏家藏方》
【组成】益智 川萆薢 石菖蒲 乌药
【功用】温肾利湿，分清化浊。
【主治】下焦虚寒之膏淋、白浊。小便频数，浑浊不清，白如米泔，凝如膏糊。舌淡苔白，脉沉。
六、祛风胜湿
羌活胜湿汤
【方源】《脾胃论》
【组成】羌活 独活 藁本 防风 甘草（炙） 蔓荆子 川芎
【功用】祛风，胜湿，止痛。
【主治】风湿在表之痹证。肩背痛不可回顾，头痛身重，或腰脊疼痛，难以转侧，苔白，脉浮。
【配伍意义】本方证由风湿之邪，着于肌表所致。方中羌活、独活祛周身上下风湿，通利关节而止痹痛，为君药；防风、藁本祛太阳经风湿，善止头痛，为臣药；川芎、蔓荆子祛风活血止痛，为佐药；甘草缓急止痛，调和诸药，为使药。
独活寄生汤
【方源】《备急千金要方》
【组成】独活 桑寄生 杜仲 牛膝 细辛 秦艽 肉桂心 防风 人参 茯苓 川芎 当归 芍药 干地黄 甘草
【功用】祛风湿，止痹痛，益肝肾，补气血。
【主治】痹证日久，肝肾两虚，气血不足证。腰膝疼痛、痿软，肢节屈伸不利，或麻木不仁，畏寒喜温，心悸气短，舌淡苔白，脉细弱。
【配伍意义】本方证由风寒湿邪痹着日久，损伤肝肾，耗伤气血所致。方中独活祛风除湿，通痹止痛，为君药。配伍防风、秦艽、细辛、桂心祛风胜湿，蠲痹止痛，温通经脉为臣药。佐以桑寄生、杜仲、牛膝祛风湿兼补肝肾；当归、川芎、干地黄、芍药补血和血；人参、茯苓、甘草补气健脾。甘草调和诸药，兼为使药。全方祛邪扶正，标本兼顾，使气血足而风湿除，肝肾强而痹痛愈。
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