中医执业医师考试----《方剂学》笔记（三）
第三单元 泻下剂一、概述
1.泻下剂的适用范围
凡以泻下药为主组成，具有通导大便、排除胃肠积滞、荡涤实热，或攻逐水饮、寒积等作用，治疗里实证的方剂，统称泻下剂。属于“八法”中的“下法”。
泻下剂是为热结、冷积、燥屎、积水等所致的里实证而设，用于表证已解，里实已成之时。本类方剂分为寒下、温下、润下、逐水和攻补兼施等五类。
2.泻下剂的应用注意事项
（1）若表证未解，里实虽成，亦不可纯用泻下药，以防表邪随下法而生他证，应权衡表证与里实证之轻重缓急，或先解表后攻里，或表里双解，方能切合病情。
（2）若兼瘀血、虫积、痰浊，则宜配合活血祛瘀、驱虫、化痰等治法。
（3）对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤津及亡血者，均应慎用或禁用，必要时宜配伍补益之品，以防攻邪伤正。
（4）泻下剂大都易伤胃气，使用时应得效即止，慎勿过剂。
（5）服药期间应注意调理饮食，少食或忌食油腻与不易消化的食物，以免重伤胃气。
二、寒下
大承气汤
【方源】《伤寒论》
【组成】 大黄（酒洗）四两（12g）芒硝三合（9g）厚朴半斤（24g）枳实五枚（12g）
【用法】 水煎，先煎厚朴、枳实，后下大黄，芒硝溶服。
【功用】峻下热结。
【主治】
1.阳明腑实证。大便不通，频转矢气，脘腹痞满，腹痛拒按，按之则硬，甚或潮热谵语，手足濈然汗出，舌苔黄燥起刺，或焦黑燥烈，脉沉实。
2.热结旁流证。下利清水，色纯青，其气臭秽，脐腹疼痛，按之坚硬有块，口舌干燥，脉滑实。
3.里热实证之热厥、痉病或发狂等由里实热证所致者。
【配伍意义】本方所主证候，症状虽异，病机则同，皆由实热积滞内结肠胃，热盛灼津所致。治宜峻下热结。方中大黄荡涤肠胃，泄热泻结为君。芒硝软坚润燥，泻热通便为臣。二药相须为用，峻泻热结，急下存阴。积滞内阻，则腑气不通，故又以厚朴、枳实行气破结，消痞除满，并藉其推荡之力以助硝、黄泻结下实为佐。四药相合，综泻下、软坚、消痞、除满之用，推荡泻下之力甚宏，共成寒下之峻剂。
本方峻下热结，承顺胃气之下行，故名“大承气”。
【化裁运用】临证应用本方，以痞（心下闷塞坚硬）、满（胸胁脘腹胀满）、燥（肠有燥粪，干结不下）、实（腹中硬满，痛而拒按，大便不通或下利清水而腹中硬满不减）四证及苔黄、脉实为主要依据。
若阳明腑实，燥证未具而痞满亦较轻者，去芒硝，并减枳实、厚朴用量以轻下热结（参《伤寒论》小承气汤）。若燥实在下，而痞满之证未具或较轻者，去枳实、厚朴，加甘草以缓下热结（参《伤寒论》调胃承气汤）。
【鉴别】小承气汤、调味承气汤二方皆为大承气汤类方。三个承气汤均用大黄以荡涤胃肠积热。大承气汤硝、黄并用，大黄后下，且加枳、朴，故攻下之力颇峻，为“峻下剂”，主治痞、满、燥、实四症俱全之阳明热结重证；小承气汤不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之力较轻，称为“轻下剂”，主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证；调胃承气汤不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之力较前二方缓和，称为“缓下剂”，主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证。
大黄牡丹汤
【方源】《金匮要略》
【组成】大黄四两（12g）牡丹皮一两（3g）芒硝三合（9g） 桃仁五十个（9g）冬瓜仁半升（30g）
【用法】水煎服。
【功用】泻热破瘀，散结消肿。
【主治】肠痈初起，湿热瘀滞证。右少腹疼痛拒按，按之其痛如淋，甚则局部肿痞，或右足屈而不伸，伸则痛剧，小便自调，或时时发热，自汗恶寒，舌苔薄腻而黄，脉滑数。
【配伍意义】本方所主肠痈，乃湿热郁蒸，气血凝聚所致。方中大黄通腑泻热，活血行瘀；牡丹皮凉血散瘀，二者合用，泻热行瘀，以除肠中湿热瘀结为君。芒硝泻热软坚，助大黄泻热通肠，疏通壅滞，荡涤湿热；桃仁破血行瘀，合丹皮凉血散血，破瘀消肿共为臣。冬瓜子清肠除湿，消痈排脓为佐。综观全方，苦寒泻下、清热除湿、活血化瘀三法并用，泻热破瘀，散结消肿，使肠中湿热瘀血迅速荡除，则痈自散而肿自消。
【化裁运用】热毒较重者，酌加蒲公英、金银花、紫花地丁、败酱草等以增清热解毒之力；瘀结较甚者，酌加赤芍、乳香、没药，以助活血止痛之效。
大陷胸汤
【方源】《伤寒论》
【组成】甘遂 大黄 芒硝
【功用】泻热逐水。
【主治】水热互结之结胸证。心下痛，按之石硬，或从心下至少腹硬满痛，拒按，大便秘结，日晡所小有潮热，或短气躁烦，心中懊侬，舌上燥而渴，苔黄腻，脉沉紧，按之有力。
三、温下
温脾汤
【方源】《备急千金要方》
【组成】大黄五两（15g）干姜、当归各三两（各9g）附子、芒硝、人参、甘草各二两（各6g）
【用法】水煎服。
【功用】攻下冷积，温补脾阳。
【主治】阳虚寒积证。腹痛便秘，脐下绞结，绕脐不止，手足不温，苔白不渴，脉沉弦而迟。
【配伍意义】本方治证由脾阳不足，阴寒内盛，寒积中阻所致。治宜攻逐寒积与温补脾阳并举。方中附子配大黄为君药，用附子大辛大热温壮脾阳，温散寒凝，配大黄泻积滞。大黄虽属苦寒，但与大热之附子相伍，则寒性被制而泻下之功犹存。芒硝咸寒。润肠软坚，助大黄泻下攻积；干姜温中助阳，助附子温中祛寒，均为臣药。人参、当归益气养血，使下不伤正，共为佐药。甘草既助人参益气为佐，又可调和诸药为使。合方寓温补于攻下之中，具有温阳以祛寒、攻下不伤正之特点。
大黄附子汤
【方源】《金匮要略》
【组成】大黄三两 附子三枚（炮）细辛二两
【功用】温里散寒，通便止痛。
【主治】阳虚寒积里实证。腹痛便秘，胁下偏痛，发热，手足厥冷，苔白腻，脉弦紧。
四、润下
麻子仁丸（脾约丸）
【方源】《伤寒论》
【组成】麻子仁二升（500g） 杏仁一升（250g） 芍药半斤（250g） 枳实（炙）半斤（250g） 大黄一斤（500g） 厚朴一尺（250g）
【用法】上药为末，炼蜜为丸，每次9g，每日1～2次，温开水送服。
【功用】润肠泄热，行气通便。
【主治】胃肠燥热，脾约便秘证。大便干结，小便频数。
【配伍意义】 本方治证由肠胃燥热，津液不足，肠失濡润所致。治宜润肠泻热，行气通便之法。方中麻子仁质润多脂，润肠通便，为君药。杏仁上肃肺气，下润大肠；芍药养血敛阴，缓急止痛，助君药滋润肠燥，同为臣药。大黄泻热通便，除肠胃燥热；枳实、厚朴行气破结，并助大黄通便之力，大黄、枳实、厚朴即小承气汤，以轻下热结，除胃肠燥热均为佐药。蜂蜜甘润而缓，和丸既增本方润燥滑肠之功，又可缓和大黄、枳实、厚朴攻下之力。综观本方，既用小承气以泻热通便，又取质润多脂之麻仁、杏仁、白蜜等，一则益阴增液以润肠通便，使腑气通，津液行，二则甘润减缓小承气攻下之力。本方具有下不伤正、润而不腻、攻润相合的特点，以达润肠、通便、缓下之功，使燥热去，阴液复，而大便自调。
方歌：麻仁丸治脾约证，枳朴杏黄蜜芍同。肠燥津亏便难解，润肠泄热腑气通。
趣味记忆：布什妈要大白杏。
厚朴 枳实 火麻仁 芍药 大黄 白蜜 杏仁
济 川 煎
【方源】《景岳全书》
【组成】肉苁蓉二至三钱（6～9g）当归三至五钱（9～15g） 牛膝二钱（6g） 泽泻一钱半（4.5g）枳壳一钱（3g） 升麻五分至七分或一钱（1.5～3g）
【用法】水煎服。
【功用】温肾益精，润肠通便。
【主治】肾阳虚弱，精血不足证。大便秘结，小便清长，腰膝酸软，头目眩晕，舌淡苔白，脉沉迟。
【配伍意义】本方证因肾虚开合失司所致。治宜温肾益精，润肠通便之法。方中肉苁蓉甘咸而性温，温肾益精，暖腰润肠，为君药。当归补血润燥，润肠通便；牛膝性善下行，益肝肾，壮腰膝，共为臣药。枳壳下气宽肠而助通便；泽泻渗利小便而泄肾浊；妙用升麻以升清阳，清阳升则浊阴自降，相反相成而助通便之功，以上共为佐药。诸药合用，既可温肾益精治其本，又能润肠通便以治标。补中有泻，降中有升，具有“寓通于补之中、寄降于升之内”的配伍特点。
五、逐水
十枣汤
【方源】《伤寒论》
【组成】芫花 甘遂 大戟各等分
【功用】攻逐水饮。
【主治】
（1）悬饮。咳唾胸胁引痛，心下痞硬，干呕短气，头痛目眩，或胸背掣痛不得息，脉沉弦。
（2）实证水肿。一身悉肿，尤以身半以下为重，腹胀喘满，二便不利。
【服用方法度其意义】
原方服法：三味等分，各捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合去滓，内药末。强人服一钱匕，赢人服半钱，温服之，平旦服。若下后病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。
现代用法：上3味等分为末，或装入胶囊，每服0.5-1g，每日1次，以大枣l0枚煎汤送服，清晨空腹服。得快下利后，糜粥自养。
服法意义：三药皆毒峻之品，易伤正气，故以大枣之甘，益气护胃，缓三药之毒性和峻烈，使下不伤正；峻逐之后，胃肠必伤，故得快下利后，糜粥自养，以利正气恢复。
【配伍意义】 本方证由水饮壅盛于里，停于胸胁，或水饮泛溢肢体所致。治宜攻逐水饮之法。方中甘遂善行经隧水湿，是为君药。大戟善泄脏腑水湿，芫花善消胸胁伏饮痰癖，均为臣药。三药峻烈，各有专攻，合而用之，则经隧脏腑胸胁积水皆能攻逐，且逐水饮，消肿满之功甚著。然三药峻猛有毒，易伤正气，故以肥大枣十枚为佐，煎汤送服，寓意有三：既可益气护胃、培土制水以邪正兼顾，又可缓和诸药的毒性及峻烈之性，使下不伤正，且可减少药后反应。四药合用，共成峻下逐水之剂。
六、攻补兼施
黄龙汤
【方源】《伤寒六书》
【组成】大黄（9g） 芒硝（12g） 枳实（6g） 厚朴（3g） 当归（9g） 人参（6g） 甘草（3g）
【用法】水二盅，姜三片，枣二枚，煎之后，再入桔梗煎一沸，热服为度（现代用法：上药加桔梗3g，生姜3片，大枣2枚水煎，芒硝溶服）。
【功用】攻下通便，补气养血。
【主治】阳明腑实，气血不足证。自利清水，色纯青，或大便秘结，脘腹胀满，腹痛拒按，身热口渴，神疲少气，谵语，甚则循衣摸床，撮空理线，神昏肢厥，舌苔焦黄或焦黑，脉虚。
【配伍意义】本方证因邪热与燥屎内结，腑气不通，气血不足所致。故当泻热通便、补气养血为治。方中大黄、芒硝、枳实、厚朴（即大承气汤）攻下热结，荡涤肠胃实热积滞，急下以存阴。人参、当归益气补血，且使攻不伤正。配桔梗开肺气以利大肠，以助通腑之大黄，上宣下通，以降为主。姜、枣、草补益脾胃，助参、归补虚，甘草又能调和诸药。诸药合用，既攻下热结，又补益气血，使祛邪不伤正，扶正不碍邪。综观本方，用药精妙，配伍得当，攻补兼施，为邪正合治之良方。
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