中医执业医师考点整理（二）
一、丹痧丹痧是因感受痧毒疫疠之邪所引起的急性时行疾病。临床以发热，咽喉肿痛或伴腐烂，全身布发猩红色皮疹，疹后脱屑脱皮为特征。本病一年四季都可发生，但以冬春两季为多。任何年龄都可发病，尤以2-8岁儿童发病率较高。丹痧系时行疫病，属温病范围。病因为痧毒疫疠之邪，属温毒时行疫疠之气，具有强烈的传染性，往往发必一方，沿门阖户相传，且在过去医学不发达时期有较高的病死率，故又称“疫痧”、“疫疹”。又因本病发生时多伴有咽喉肿痛、腐烂、化脓，全身皮疹细小如沙，其色丹赤猩红，故又称“烂喉痧”、“烂喉丹痧”。西医学则称为“猩红热”。本病若早期诊断，治疗及时，一般预后良好，但也有少数病例在病程中或病后并发心悸、水肿、痹证等疾病。由于近年来人们医疗条件改善，患病后早期使用抗生素，使本病的病情减轻，临床表现不典型，临床诊治时需引起注意。
病因病机：
丹痧的发病原因，为感受痧毒疫疠之邪，乘时令不正之气，寒暖失调之时，机体脆弱之机，从口鼻侵入人体，蕴于肺胃二经。
病之初起，痧毒由口鼻而入，首先犯肺，邪郁肌表，正邪相争，而见恶寒发热等肺卫表证。继而邪毒入里，蕴于肺胃。咽喉为肺胃之门户，咽通于胃，喉通于肺。肺胃之邪热蒸腾，上熏咽喉，而见咽喉糜烂、红肿疼痛，甚则热毒灼伤肌膜，导致咽喉溃烂白腐。肺主皮毛，胃主肌肉，肺胃之邪毒循经外泄肌表，则肌肤透发痧疹，色红如丹。若邪毒重者，可进一步化火入里，传人气营，或内迫营血，此时痧疹密布，融合成片，其色泽紫暗或有瘀点，同时可见壮热烦渴，嗜睡萎靡等症。舌为心之苗，邪毒内灼，心火上炎，加之热耗阴津，可见舌光无苔、舌生红刺，状如杨梅，称为“杨梅舌”。若邪毒炽盛，内陷厥阴，闭阻心包，则神昏谵语;热极动风，则壮热痉厥。病至后期，邪毒虽去，阴津耗损，多表现肺胃阴伤诸证。
此外，在本病的发展过程中或恢复期，因邪毒炽盛，伤于心络，耗损气阴，可导致心神不宁，出现心悸、脉结代证候。余邪热毒流窜筋络关节，可导致关节红肿疼痛的痹证。余毒内归，损伤肺脾肾，导致三焦水道输化通调失职，水湿停积，外溢肌肤，则可见水肿、小便不利等症。
二、脐部疾患
脐部疾患是指小儿出生后断脐结扎护理不善，或先天性异常而发生的脐部病证。其中脐部湿润不干者称为脐湿;脐部红肿热痛，流出脓水者称为脐疮，血从脐中溢出者称为脐血，脐部突起者称为脐突。古代医籍对脐部疾患记载甚多，认为脐湿、脐疮、脐血发病与接生断脐不当有密切关系，脐突的发生与体质因素有关。脐湿、脐疮西医学泛指新生儿脐炎，脐血西医学称脐带出血，脐突包括西医学所称脐疝、脐膨出。
脐部疾患发生在新生儿期，一般预后良好。但是，脐疮处置不当亦可酿成败血症等重症;若脐血与全身血液疾病有关，则病情较重。脐突患儿大多数预后良好，可治愈。
病因病机：
产生脐湿、脐疮的原因主要是由于断脐后护理不当，感受外邪所致。婴儿洗浴时，脐部为水湿所侵，或为尿液浸渍;或脐带未干，脱落过早;或为衣服摩擦损伤等，使湿浊浸淫皮肤，久而不干者，则为脐湿。若湿郁化热，或污秽化毒，则湿热之邪蕴郁，致营卫失和、气滞血瘀，而致脐部红、肿、热、痛，进而湿热酿毒化火，毒聚成疮，致脐部溃烂化腐，则为脐疮。
导致脐血的病因可为断脐结扎失宜所致，亦有因胎热内盛或中气不足所致。断脐时，脐带结扎过松，可致血渗于外;结扎过紧，伤及血脉，亦可致血渗于外。或因胎热内盛，迫血妄行，以致断脐不久，血从脐溢。部分患儿先天禀赋不足，中气虚弱，脾不统血，亦可致脐血不止。
引起脐突的原因有内因与外因两大类。内因是由于初生儿腹壁肌肉嫩薄松弛，或先天发育不全，脐孔未全闭合，留有脐环，或腹壁部分缺损。外因为啼哭叫扰，屏气所致。啼哭口叫扰过多，小肠脂膜突人脐中，成为脐突，若肿物突起久不回纳，致外邪侵入，可因邪毒化热化火，致高热;腹胀、腹痛等症。
临床诊断：
1.有脐带处理不洁，尿液及水湿浸渍脐部或脐带根痂撕伤等病史。
2.脐带根部或脱落后的根部见发红、肿胀、渗液为脐湿;有脓性分泌物渗出，气味臭秽者为脐疮。
3.断脐后，血从脐孔渗出为脐血。
4.脐部呈半球状或半囊状突出，虚大光亮，大小不一，以手按之，肿块可以回纳为脐突。
三、产褥感染病因
产褥感染病因学：
1.病原体种类目前认为孕期及产褥期阴道内的生态极复杂，有大量需氧菌、厌氧菌、真菌以及衣原体、支原体等寄生，但以厌氧菌占优势。另外，许多非致病菌在特定的环境下也要以致病。
(1)需氧性链球菌：β-溶血性链球菌可分18族，B族链球菌(GBS)产生外毒素与溶组织酶，使其致病力、毒力、播散能力较强，与产褥感染关系密切，可引起严重感染，其临床特点为发热早(平均在产后11小时)，体温超过38℃，有寒战、心率快、腹胀、子宫复旧不良、子宫旁或附件区触痛，甚至伴发菌血症。需氧性链球菌是外源性感染的主要致病菌。
(2)大肠杆菌属：大肠杆菌与其相关的革兰氏阴性杆菌、变形杆菌，是外源性感染的主要菌种，也是菌血症和感染性休克最常见的病原菌。大肠杆菌寄生在阴道、会阴、尿道口周围，可于产褥期迅速增殖而发病。大肠杆菌在不同的环境对抗生素的敏感性有很大差异，需行药物敏感试验。
(3)葡萄球菌：主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。二者的致病有显著不同。金黄色葡萄菌多为外源性感染，很容易引起严重的伤口感染。表皮葡萄球菌存在于阴道菌丛内，引起的感染较轻。葡萄球菌因能产生青霉素酶而对青霉素出现耐药性。
(4)厌氧性链球菌：以消化链球菌和消化球菌多见，存在于正常阴道中。当产道损伤时残留组织坏死，局部氧化还原电势低，该菌迅速繁殖，与大肠杆菌混合感染，放出异常恶臭气味。
(5)厌氧类杆菌属：为一组绝对厌氧的革兰氏阴性杆菌，包括脆弱类杆菌、产色素类杆菌等。此类细菌有加速血液凝固的特点，可引起感染邻近部位的血栓性静脉炎。
此外，梭状芽孢杆菌、淋病双球菌均可导致产褥感染，但较少见。支原体和衣原体也可是产褥感染的病原体之一。
2.感染来源感染来源有二：一是自身感染，正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当出现感染诱因时可致病;二是外来感染，由被污染的衣物、用具、各种手术器械、物品等接触患者后造成感染。
3.感染诱因机体对入侵病原体的反应，取决于病原体的种类、数量、毒力及机体的防御能力。任何削弱产妇生殖道和全身防御能力的因素均有利于原体入侵与繁殖。例如贫血、营养不良、慢性疾病、临近预产期性效、胎膜早破(羊水中溶菌酶有杀菌作用，当羊水流失后杀菌作用减弱)、羊膜腔感染、各种产科手术操作、产道损伤、产前产后出的血、宫腔填纱、产道异物、产程延长、胎盘残留等，均可成为产褥感染的诱因。
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