脊髓损伤的康复2
脊髓损伤的家庭康复（二）脊髓损伤常见合并症的处理方法
11. 压疮
美国：23.7%和39.5%康复治疗的截瘫与四肢瘫病人至少有一个部位发生压疮（Chen等，1999）；年发病率23%（Whiteneck等，1992）
日本：85.7%截瘫病人曾患压疮，17.9%仍患难治性压疮（Sumiya,1997)
压疮（俗称褥疮）是由于病人感觉部分丧失，长期卧床或者坐着不变换体位，骨突起部分压迫皮肤，引起局部皮肤血液循环障碍，造成坏死而引起的。如果不及时更换体位，坏死可发展到深层组织，侵害肌肉、肌腱和骨头，坏死组织可以发生感染，病人全身情况也随之恶化，会引起贫血和低蛋白血症。严重可危及病人生命。
治疗方法是，一旦出现压疮，应立即使压疮局部减压（即使之别再承受压力），皮肤要清洁，面部伤口要用双氧水清洗、换药，伤口可用中药“湿润烧伤膏”外敷，不需要局部用抗菌素，要坚持勤翻身，每2小时一次。如伤口较深、分泌物多、病人有发烧，需住院治疗。
如果坚持每2小时翻身一次，坐轮椅半小时支撑1～2分钟，压疮是可以避免的。
特别应指出的是，一个高位四肢瘫患者如果长期卧床，那么只靠翻身是远远不够的，应准备一个软垫（目前，市面上有售乳胶厚垫，如果是泡沫垫，则效果不好。另外，有售压疮垫，一种是弹性棉花填充的小方格式褥垫，一种是电动间隔充气气垫）。另外还需准备大小不等的7～8块乳胶垫，外面用可拆洗的布套，应将骨突起部分垫高，减少压迫，特别是后枕部、双侧肩胛部、骶尾部、双髋关节及足跟、内外踝部。
不少医院目前仍在使用的气圈，是不适合做压疮减压的，因为充气的气圈将皮肤的静脉回流压迫阻断，更不利于中心部皮肤血液循环，只是方块垫才是有利于皮肤血液循环的理想垫。
有不少病人在臀沟上有一疮口，这个部分压迫不到，为什么会出现压疮呢？这是因为翻身时，家属用力牵动臀部皮肤，造成骶尾部皮肤受到过度剪力而引起皮坏死，因而翻身时应避免过度牵张臀部皮肤是至关重要的。
防压疮垫厚度约10厘米较好，太薄太厚均不适应。在轮椅中同样需要用防压疮垫，如果上面覆盖羊毛，局部干燥透气，则更理想。
在骶尾部已出现压疮的病人，不宜再采取坐位和仰卧位，一定要外出活动，需使用前轮可自主控制的轮椅或轮床（后面亦有一对可旋转方向小轮）。病人仰卧在床外出，是最适宜，一定不可使用轮椅。另外，在床上亦需侧卧位或俯卧位，不宜再仰卧位。
每次翻身、洗澡时，均需查看病人皮肤有无颜色改变，局部红或发紫，有水泡，或有硬结都是压疮出现的表现，应立即采取减压措施。
如果出现严重压疮，应送到医院治疗，电刺激、 超声波、生长因子是有效的治疗方法。必要时，可采用手术方法治疗。
脊髓损伤病人如果上肢支撑作用较差，那么坐在轮椅和床上都会使身体前滑，使骶尾部皮肤过度牵拉而引起压疮发生，应特别予以注意。
12. 小便失去控制
脊髓损伤后，小便失控和感觉丧失是非常严重的后果，病人往往反复出现泌尿系感染和尿液返流而造成肾功能衰竭。
如果第一腰椎损伤伤及圆椎马尾神经，中断了排尿反射弧，尿道外括约肌松弛，腹肌用力或挤压下腹部可排出尿液，所以病人活动时往往排尿出来湿了被单、裤子。另外，这种排尿后往往在膀胱内仍存有很多尿液（尿不净），所以特别容易引起感染。因此，这种损伤后尿失禁应4～6小时间隔导尿一次。值得提出的是，这种排尿方式必须保持每小时饮水量不超过125ml。另外，家属应在医生指导下学会导尿，病人学会自我导尿技术。
如果病人有发烧，尿色异常并有异味，应及时去医院检查，此时，不宜再间隔导尿，而应将尿管留置在膀胱中，外面固定不使其脱落，使尿管开放。
尿管应每周更换一次，如不易固定，亦有用带气体的导管，插入膀胱充气即可固定。
应进行定时排尿训练，增加腹压的训练，患者或家属可用手在下腹部用力压迫将尿排出，但不能用力太大，以免尿液返流。排尿前，可叩击、按摩下腹部。应尽可能站立或坐位排尿，少用卧位排尿。
脊髓损伤患者的导尿可以在家中进行，因为患者不可能长时间住在医院之中。因此，在医院中应学会如何导尿。
间歇导尿术
一般情况下，如果每日4～6小时间隔导尿，可以在清洁状态下完成，也就是说不用戴无菌手套和医院使用是无菌导尿包，只需将导尿者（可以是病人家属，也可以是病人自己。当然，病人如果是四肢瘫，手的功能不好，就不能自行操作了）的双手用肥皂在流动水中洗二次，使用一次性导尿管，以硅胶管为好，将尿道口用医院配好的1:500的洗必太浴液浸过的消毒棉球擦洗。轻柔地将尿管送入尿道，男性尿道比女性要长，故男性要多送入一些，一般15公分即可，要反复移动，导出尿液，以不残留尿液为好，要辅以体位变化和压迫下腹部，以利尿液排出。
适应征：完全不能排尿。不能完全排空尿，残余尿大于100ml。尿失禁。
目的：防止肾脏功能受损，减少泌尿道结石和反复泌尿道感染的机率；避免因积尿而引起的膀胱炎；避免失禁；避免因留置尿管时间长而引起尿道瘘甚至阴茎裂；增强病人自尊；降低膀胱贮存尿太多以致自律反射紊乱发生率。
禁忌征：原因不明的发热，泌尿系感染；膀胱输尿管反流；尿道损伤；前列腺炎症或肥大的病人应慎用，前列腺癌症病人禁用。
注意事项：导尿前须彻底清洁双手并注意个人卫生。培养定时排便的习惯，以免因便秘而影响排尿。女性清洁会阴时，要由上而下。饮水，每日应保持约1500ml(约200ml/1杯水)。操作时动作轻揉，导尿管应涂上足量的润滑剂，防止损伤尿道。当插入导尿管有困难或遇到阻力时，应稍候5分钟，让膀胱的括约肌松驰，然后再试，若情况没有改善，应停止并前往医院就诊。导尿时若发现少量血丝，不要惊慌，但若血量增多，应尽快前往医院就诊。定期前往医院泌尿科检查膀胱功能及泌尿道有无感染。
尿失禁用器具
男性患者的集尿器品种较多，一种为阴茎套（特制品，较节育用阴茎套厚，且有一个弹力固定圈），另一端通过塑料管接到尿袋上，一般放到小腿上，坐在轮椅不被人看到，也有的可挂到床边，尿液满了还可拆下倒掉尿液再重复使用。尿袋口有一防止尿液倒流装置，病人躺倒时不会倒流回膀胱。避免了逆流感染。也有一种三角裤中央开一个口，将阴茎套固定与裤子中央塑料环中，而不至于压迫阴茎根部，但在卧外时，有时漏尿。
女性集尿器也有生产，但由于固定困难，都不理想。现在有生产一次性集尿便短裤，吸水性较强，用后更换。
所有患者排尿应定时，加上叩击、刺激下腹部或大腿根部，挤压下腹，均可通过训练坐在便器上排尿为佳，尤其是坐位，腹压增加，更利于排尿。
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13. 大便秘积
脊髓损伤早期，因脊髓休克期，直肠松弛，结肠蠕动也少，通常3～4天内不用处理大便。4天以后，戴乳胶手套检查直肠内，有大便直接抠出来。7天以后，进食正常，可服些缓泻剂，如番茄叶泡水喝，或吃中药“麻仁润肠丸”。排便时可按压结肠，用带指套指扩张肛门括约肌，刺激肠蠕动，以增进排便。
在能起床生活稳定后，应坐在马桶上排大便。每次时间不少于20分钟，中间要支持臀部，加软垫圈，防止压疮，病人可戴手套，自行注入甘油于肛门内，并可用手扩张肛门括约肌，并腹加压，多可养成顺利排大便习惯。应尽量避免卧床排大便方式。另外，平时多吃含纤维素多的食物和水果，以利大便排出。
14. 深静脉血栓（一侧大腿肿胀）
脊髓损伤病人长期卧床，如果出现一侧大腿肿胀，应考虑以下几个原因：
（1） 深静脉血栓：由于卧床，静脉血流缓慢，或血液粘稠，便秘和泌尿系感染，都可引起下肢深静脉血栓形成，造成血流困难而使下肢（包括足）肿胀，有的病人有低热出现。这种情况一旦出现，应停止肿胀下肢活动，将下肢轻度抬高（10～15°）。并且请医生检查，必要时，给予输液和加用抗血凝药物。平时注意下肢活动（被动活动），减少平卧时间，睡眠时稍抬高下肢，一些适宜的病人可用每日服阿斯匹林50mg一次，以预防血液凝集。脊髓损伤病人发生率为：12.5-58%。
（2） 肌肉或肌腱撕裂伤：多由于被动活动时，过度用力，造成肌肉或肌腱撕裂、出血、下肢局部出血肿胀，且局部皮肤呈现紫色。只要出现损伤，即应减少下肢活动，但不宜长久不活动，否则亦同样会造成血肿后骨化，影响关节活动。一般情况下，停止一周活动，以后逐渐恢复关节活动度训练。
15.疼痛
脊髓损伤后常伴有各种各样的疼痛，目前，医生们称之为“中枢性疼痛”。有些医生将截瘫以下部分的疼痛称之为“幻痛”，其意指已上、丧失感觉部分的疼痛是中枢（大脑）痛觉异常所致，因为局部致痛原因无法传递到大脑。当然，也有些完全脊髓损伤病人，由于关节、肌肉、挛缩，神经根受伤，以及神经牵扯导致疼痛。
关于疼痛治疗，目前不主张用强止痛剂（如度冷丁、吗啡、可待因、强痛定等），因为这些药有成瘾和依赖性。其次只要坚持身体锻炼，参加轮椅活动，转移注意力，疼痛会逐渐适应。有些医院采用中药和针灸方法止痛，效果也不错。
16. 痉挛
高位脊髓损伤（包括颈脊髓损伤和上胸段损伤）在受伤后数周即可出现肌肉紧张（医学中称之为“痉挛”）。痉挛可出现在肢体整体或局部，亦可出现在胸、背、腹部肌肉，使病人非常痛苦。治疗手段有以下几个方面：
（1） 药物治疗：目前有效的药物是瑞士进口的利奥素(化学名为：氯苯氨丁酸，baclofen），每片10mg。口服时，由半片（5mg）开始，每日三次。以后每隔一周，每日增加半片。成人一般要吃到80～100mg，才能出现止痉效果，而且要坚持长期服用。台湾产“脊舒”，其成分、服法一样。
（2） 用肉毒毒素、5%酚溶液局部注射（必须由医生操作）。
（3） 双下肢痉挛可在医院进行“脊神经后发根切断术”。
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17. 肺部如何康复护理？
脊髓损伤，尤其是高位颈部损伤（例如颈4、颈5损伤）病人的呼吸咳嗽的力量明显减弱，痰不易咳出，容易造成肺不张、肺炎。因此，这类患者，应注意以下几个方面康复护理：
（1）经常注意病人呼吸情况，如有呼吸困难、口唇青紫、憋气，或者发烧、咳嗽，痰中有血丝或粘稠，脓性物，应立即通知医生予以处理，不可延误。
（2）经常给病人翻身，轻叩击背部，力量不宜过大，叩击时先叩胸下部，以利排出，叩击时间不得少于30分钟。
（3）鼓励病人自行咳嗽，力量不足时，应与病人咳嗽同步压迫下胸两侧，或双手位于一侧胸部向对侧拉挤、均可协助将痰排出。
（4）如咳痰较粘稠，应在有条件的情况下给于雾化吸入（超声波），不要叫患者吸烟。
（5）病人不宜久卧床，应在坐位多活动双上肢（主动或被动），以利胸部被动活动，促进呼吸功能恢复。
（6）注意卧室空气清新、流通，但避免受凉，穿好衣服到户外活动最为适宜。
18. 心理障碍
脊髓损伤后，病人对突发情况一时茫然不知所措，对于病情的预后也是处于不了解或抱有不切实际的幻想。这一时期，医学上称之为“休克期”。随着时间的延长，病人感到经医院治疗效果不明显，但又不想承认现实，医学上称之为“否认期”。当数月过去，病人仍无好转，而且残疾带来很多生活上的不便时，病人会变得痛苦，性情暴躁，向家人发泄情绪。医学上称之为“愤怒期”。如果家人在此期间能忍病人的种种异常表现，鼓励病人正确对待疾病的后果，让病人和外界残疾人（尤其是身残志坚，在生活上和事业上取得成绩的残疾人）交往，树立战胜残疾的信心，力争回到社会上成为一个有用的人，病人就会转而正视现实，承认现实，顽强地生活下去，进入医学上所称的“承受期”。在病人最困难的时候，家人、同事、领导都应伸手友爱的手去扶一把，帮助病人渡过难关。其中，已有家庭的，爱人的态度是至关重要的。很多残疾人都是在爱人帮助、鼓励、爱护下，走出感情心理上的误区，而重新鼓起生活的勇气，这是中国人的传统美德。也有个别人因爱人至残，整天埋怨，不去认真护理照顾病人，甚至在困难的时候，离婚而去，这无异于雪上加霜，使病人承受二次打击，许多人因此丧失了生活的信心，这是应该受到全社会的道德法庭的谴责。
另外，所有脊髓损伤的残疾朋友们也应有信心，在中国残疾人联合会及各地方残联的帮助下，刻苦训练，身残志坚，努力学会一门谋生手段，重新回到社会中去，成为一个强者！
19. 性生活障碍
脊髓损伤后，不完全损伤病人有可能保留性功能，但是，完全性脊髓损伤病人则在性生活上存在很大问题，这无疑给夫妻生活带来阴影。由于康复医学发展，对于脊髓损伤病人的性生活亦有了新的研究和解决途径：
a) 女性脊髓损伤患者，可以说基本上不影响夫妻性生活，甚至可以怀孕和生育子女。需要注意的是，性生活前需排净大小便，以免有不良刺激。
b) 男性脊髓损伤患者，由于下半身无任何感觉，因而完成性兴奋和性交动作是不可能的，但是，如果采用医学办法，在阴茎上手术植入人工假体（包括固定形状和可以自动充水抽水变形装置两种），使阴茎可以处于勃起状态，再由医生指导下，改变性交姿势，女方在上并采用主动动作，可使女方顺利完成夫妻性生活。虽然在此过程中，男方没有性兴奋，但由于看到妻子得到性满足，男方心理上亦得到极大安慰，这对维系家庭完整起到非常大的作用。
c)许多病人因不愿手术后处理困难，则可以采用局部注射药物的方法，即在阴茎内注入药物（前列腺素E），1～2分钟后阴茎即可勃起，持续时间约为20分钟。当然，这一方法需经医生指导，自己掌握后即可经常使用，非常方便可靠，无副作用。
d）一些不完全脊髓损伤患者反映，阴茎虽然可以勃起，但时间短，或勃起不全，影响性生活。这种情况可用一种器具（即“夫妻快乐器”），这种器具有一橡胶圈在阴茎根部，将一塑料圆圈套在阴茎上，用皮球抽吸空气，即可使阴茎勃起完整，而且持续时间较长。如需使阴茎恢复原状，则将塑料筒再放上，将皮球倒装，去掉橡皮圈，压皮球后改为加压，则阴茎可立即恢复原状。但需注意，阴茎感觉消失以后不宜使用。
20. 异位骨化（heterotopic ossification）
脊髓损伤后在本来没有骨的部位（软组织内）形成骨组织，其发生率16％－58％，多在伤后1－4个月内出现，可持续发展1年余，笔者曾治疗一例患者，伤后2年多仍在发展，先后2次手术，切除后又生长出来。异位骨化一般发生在损伤水平以下，以髋关节最多，其次是膝关节。患者可出现低热，局部肿胀、硬块，影响关节活动，有些病人有疼痛。
预防和治疗异位骨化的药物有didronel（美国 MGI Pharma,.Inc.生产，国内难见到）。发生异位骨化后，应少用或不使用钙剂，减少局部刺激。骨化成熟后（通常一年后）可考虑手术切除。但术后仍要使用didronel预防复发。 谢谢分享！ 谢谢分享{:7_239:} 感谢分享，学习了！
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