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第一站(共40分)
辩证论治.
1、张某，女，29岁，已婚，干部，于2004年2月1日就诊。
患者于2天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味之品，至今日不适症状加重而来诊治。现症见：尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳。既往体健，无肝炎、结核病史及药物过敏史。T：36.6℃，P：80次／分，R：18次／分，BP：120／80mmHg。小腹正中压痛、无反跳痛，双肾区无叩击痛。舌质红，苔黄腻，脉数。尿常规检查：白细胞(+++)，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系B超示未见异常。
要求：根据给出的病例资料，按住院病例的书写格式完成书面辨证施治。
考试时间：60分钟。
本题标准答案:
一般资料：张某，女，29岁，已婚，干部，于2004年2月1日就诊。
主诉：尿频、尿急、尿痛2天。
现病史：患者于2天前食辛辣肥甘之品后，出现尿频、尿急、尿道灼痛，患者未予重视，又食肥甘厚味之品，至今日不适症状加重而来诊治。现症见：尿频、尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳。
既往史：既往体健，无肝炎、结核病史。
过敏史：未发现。
其他情况：无特殊情况。
体格检查：T：36.6℃，P：80次／分，R：18次／分，BP：120／80mmHg。
发育正常，营养中等，神清语利，查体合作。舌质红，苔黄腻，脉数。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，颈软无抵抗，周身浅表淋巴结无肿大，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩清音，肺肝相对浊音界在右侧第5肋间隙，双肺呼吸音清，未闻及于湿罗音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，全腹叩鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常；脊柱无畸形，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查：尿常规检查：白细胞(+++)，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系B超示未见异常。
辨病辨证依据：
中医辨病依据：根据患者尿频，尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛等，可诊断为淋证。
中医辨证依据：根据患者尿频，尿急，排尿时自觉尿道灼痛，小腹胀痛，不思饮食，睡眠欠佳，舌质红，苔黄腻，脉数等，辨为膀胱湿热证。
病因病机分析：患者嗜食辛辣肥甘之品，导致湿热内生，湿热下注膀胱，故尿频、尿急、尿道灼痛；湿热阻滞，气机不行，则小腹胀闷，不思饮食；舌质红，苔黄腻，脉数，为湿热内蕴之象。
中医病证鉴别：淋证是指以小便频数短涩，淋沥刺痛，小腹拘急引痛为主症的病证，应与癃闭鉴别。癃闭是以小便量少，排尿困难，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。淋证与癃闭均属膀胱气化不利，故皆有小便量少，排尿困难的症状。淋证尿频而尿痛，且每日排尿量多为正常；癃闭则无尿痛，每日尿量少于正常，严重时甚至无尿。
西医诊断依据：
(1)青年女性，尿频、尿急、尿痛2天。
(2)体征：小腹正中压痛，无反跳痛，双肾无叩痛。
(3)实验室检查：尿常规：白细胞(+++)，细菌培养示有大肠杆菌生长。泌尿系B超示：未见异常。
西医鉴别诊断：本病应与尿道综合征鉴别。尿道综合征虽有尿频、尿急、尿痛，但多次检查均无真性细菌尿，二者不难鉴别。
诊断：
中医诊断：淋证
膀胱湿热
西医诊断：急性膀胱炎
治法：清热利湿，通利小便。
方药：八正散加减
黄柏12g 山栀12g 大黄9g 滑石20g 瞿麦15g 扁蓄15g 茯苓12g 泽泻12g 车前子<sup>(包)</sup>20g
服法：水煎服，每日1剂，每次150ml，每日2次。
调护：禁食辛辣，注意性生活卫生。
西医治疗原则：
(1)一般治疗：多饮水。
(2)抗菌治疗：化学药物可用复方新诺明、呋喃妥因；抗生素有氨苄青霉素、氧氟沙星等。用药3天，1周后复查尿细菌定量培养。
第二站(共30分)
1.体格检查: 语音震颤的检查方法及其病理意义。(10分)
本题标准答案:
检查方法：检查者将双手掌尺侧缘放在胸壁的对称部位，然后嘱受检查者重复发出“yi”的长音，比较两手掌感受的震颤。语音震颤的强弱受到发音的强弱、音调的高低、胸壁的厚薄以及气道通畅程度的影响。男性、成人和消瘦者比女性、儿童和肥胖者为强，前胸上部比下部强，右上胸比左上胸强。
病理意义：
(1)触觉震颤减弱消失主要见于：①肺泡内含气量过多如肺气肿；②气管阻塞如阻塞性肺不张；③大量胸腔积液或气胸；④胸膜高度粘连；⑤胸壁高度气肿。
(2)触觉语颤增强主要见于：①肺组织实变如大叶性肺炎、肺梗塞；②接近胸膜的巨大空腔如空洞型肺结核、肺脓肿。
2.中医操作:“温针灸”如何操作?(10分)
题标准答案:
在针刺得气后，将针留在适当的深度，在针柄上穿置一段长约2厘米的艾卷施灸，或在针尾上搓捏少许艾绒点燃施灸，直待燃尽，除去灰烬，再将针取出。此法是一种简便而易行的针灸并用的方法，其艾绒燃烧的热力可通过针身传入体内，使其发挥针和灸的作用，达到治疗的目的。用此法应注意防止灰火脱落烧伤皮肤。
3.西医操作: 心肺复苏术的步骤 (10分)
本题标准答案:
心肺复苏(CPR)是一个连贯、系统的急救技术，各个环节应紧密结合不间断地进行。现场心肺复苏术的步骤如下：
(1)证实：迅速用各种方法检查病人，确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。主要采取“一看”：看形态、面色、瞳孔；“二摸”：摸颈动脉、股动脉搏动；“三听”：听心音。证实病人心跳停止后应立即进行抢救。
(2)体位：一般要去枕平卧，将病人安置在平硬的地面上或在病人的背后垫一块硬板，尽量减少搬动病人。
(3)畅通呼吸道：其操作方法是仰头抬颌法，有假牙托者应取出。
(4)人工呼吸：一般可采用口对口呼吸、口对鼻呼吸、口对口鼻呼吸(婴幼儿)。
方法：①在保持呼吸道通畅的情况下进行；②用按于前额之手的拇指和示指，捏住病人的鼻翼下端；③术者深吸一口气后，张开口紧贴病人的嘴，把病人的口部完全包住；④深而快地向病人口内用力吹气，直至病人胸廓向上抬起为止；⑤一次吹气完毕后，立即与病人口部脱离，吸人新鲜空气，以便做下一次人工呼吸。同时使病人的口张开，捏鼻的手也应放松，以便病人从鼻孔通气，观察病人胸廓向下恢复，并有气流从病人口内排出；⑥吹气频率：12~20次／分，但应与心脏按压成比例。单人操作，心脏按压15次，吹气2次(15∶2)。双人操作按5∶l进行。吹气时应停止胸外按压；⑦吹气量：一般正常人的潮气量500～600 ml。目前比较公认以800~1 200 ml／次，绝对不能超过1 200 ml／次，以免引起肺泡破裂。
(5)胸外心脏按压：在人工呼吸的同时，进行人工心脏按压。
①按压部位：胸骨中、下1／3交界处的正中线上或剑突上2．5～5 cm处。
②按压方法
a．抢救者一手的掌根部紧放在按压部位，另一手掌放在此手背上，两手平行重叠且手指交叉互握抬起，使手指脱离胸壁；
b．抢救者双臂应绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用上半身体重和肩、臂部肌肉力量垂直向下按压，使胸骨下陷4～5 cm(5～13岁3 cm，婴幼儿2 cm)；
c．按压应平稳、有规律地进行，不能间断；下压与向上放松时间相等。按压至最低点处，应有一明显的停顿，不能冲击式的猛压或跳跃式按压；放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但应尽量放松，务使胸骨不受任何压力；
d．按压频率：传统惯用80～100次／分。小儿90~100次／分，按压与放松时间比例以0．6∶0．4为恰当。与呼吸的比例同上述。
③按压有效的主要指标：a．按压时能扪及大动脉搏动，收缩>8．0 kPa；b．患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红；c．扩大的瞳孔再度缩小；d．出现自主呼吸；e．神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。
④在胸外按压的同时要进行人工呼吸，更不要为了观察脉搏和心率而频频中断心肺复苏，按压停歇时间一般不要超过10秒，以免干扰复苏成功。
第三站(共30分)
1.病史采集 18分)
简要病史：刘某，女，36岁，口燥咽干2个月。
本题标准答案:
采集要点：
(1)现病史根据主诉及相关鉴别询问：
①饮水量、饭量增减情况与病前比较，多饮是否止渴，是否咽干口燥，尿量多少，尿色如何，尿中有无异味。
②有无情绪易激动，有无心悸，有无颈部一侧或双侧肿大。
③口中有无异味，有无消瘦，有无眩晕、头痛、中风等伴发。
④结合十问歌了解患者其他情况。
⑤诊疗经过，是否就诊过，相应的辅助检查及结果，接受过何种治疗及效果。
(2)相关病史
①既往史，家族史(家族中有无相类似病患)。
②饮食有无偏嗜膏梁厚味等。
③药物过敏史。
2.临床答辩 12分)
1). 简述治疗崩漏三法。
题标准答案:
由于崩漏发病缓急不同，出血的新久各异，所以治疗崩漏须本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，灵活掌握“塞流、澄源、复旧”三法。
塞流：即是止血。暴崩之际，急当止血防脱，一般采用固气摄血法。
澄源：即是正本清源，亦是求因治本，乃治疗崩漏的重要阶段。一般用止血法后，待血势稍缓便须根据不同证情辨证论治，切忌不问缘由，概投寒凉或温补之剂，或专事止涩，致犯虚虚实实之戒。
复旧：固本善后，治法或补肾，或调肝，或扶脾。然经病之本在肾，故总宜益肾固冲调经。本固血充则经水自调。
治崩漏三法又不可截然分开，塞流需澄源，澄源当固本。治崩宜升提固涩，不宜辛温行血；治漏宜养血理气，不可偏于固涩。青春期患者重在补肾气，益冲任；育龄期患者重在疏肝养肝，调冲任；更年期患者重在滋肾调肝，扶脾固冲任。
2). 糖尿病应用胰岛素的适应证是什么?
本题标准答案:
(1)1型糖尿病。
(2)2型糖尿病经饮食控制和口服降糖药效果不好。
(3)糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒伴高血糖时。
(4)妊娠和分娩。
(5)手术前后。
(6)其他疾病应激状态时。
3) 医师在执业活动中履行什么义务?
本题标准答案:
(1)遵守法律、法规，遵守技术操作、技术规范。
(2)树立敬业精神，遵守执业道德，履行医师职责，尽职尽则，为患者服务。
(3)关心、爱护、尊重患者。保护患者的隐私。
(4)努力钻研业务，更新知识，提高专业技术水平。
(5)宣传卫生保健知识，对患者进行健康教育。
谢谢分享！
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