病历书写中的一些要点
病历书写中的一些要点张呜皋
[摘要]如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就必须掌握书写病历的要点。写好病历是中华人民共
和国执业医师法的要求，是卫生部“病历书写基本规范”的要求，是病人的要求，是医院的要求，是医生本人的追求。病历质
量好坏体现医生的学术和品德，体现医院的管理水平和医疗质量。
[关键词]病历书写要点；病历书写规范与管理规定
[中图分类号]R197．31 [文献标识码]C
病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医
息纠纷常有出现，病历的作用就越重要，卫生部又制订了全
国统一的病历格式，省卫生厅又做了某些细则补充…。病
历的范围和内容很多。现就病历书写的重点进行探讨，介
绍如下。
1精辟和正确地表达主诉
主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期
眼用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通
过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1
年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病
史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊
断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，
可以写成食管痛术后6个月．第2次住院化疗等有癌症和
[文章编号]1681-6676(2006)12-1435-02
手术部位、时间、治疗需求即可。
2现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的
详细情况，应当按时问顺序书写，内容包括发病的主要症状
特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、
睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴
性资料等。过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、
传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重
点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄
染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染
等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有口罗音，心
脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的
望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁
是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进
行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于
疾病诊断和鉴别诊断的检查。
3病程记录
病程记录是病人人院的治疗转归和病情变化的记录，
重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时
间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书
写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查
房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不
能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样，对防
患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、
降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有
记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外
科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。
术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视
会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术
主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗
文书，如写手术记录和会诊单等。湖南省卫生厅规定我省
病历要有病历分型，写在首次病志中。
4诊断
诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，
要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成
第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或
输尿管结石并肾绞痛。死亡病人的第一诊断应是死亡的
主要疾病所致。修改或补充诊断要写入人院记录和病
志中。
5医嘱
医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人
要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这
点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要
与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。
6关键的变化和措施要交代清楚
大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。
要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到
几点几分。抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人
员参与，使病人及家属满意。
7其他
(1)人院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防
止各种医疗纠纷的重要一环。(2)死亡讨论记录要认真讨
论和书写。对这点不能走过场，只有这样才能吸取经验教
训，求得不断提高，特别是对死因要认真分析，科主任要听
取各级医生的意见。讨论7天内完成，并有科主任审查和
签字。(3)出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治
疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的
名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆
线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。(4)任何病人
住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医
生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。
(5)病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完
整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院
感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出
院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。(6)各种签
名不能别人代写，要医生本人签字。病历首页的医生常填
写不全，如缺住院医师签字。(7)各种修改要按卫生部要求
修改，不能采用擦、挖等手段。
总之要按卫生部的“病历书写基本规范”要求，按时、
按内容、按质、按人完成，书写好病历，确保医疗安全和医疗
质量。
[参考文献]
1卫生部．国家中医药管理局．病历书写基本规范(试行)，2002年
7月．
2湖南省卫生厅．湖南省病历书写基本规范和质量管理病例(案)
质量评定标准．长沙：湖南科学出版社，2004，121．
3邓长生．诊断学，第5版．北京：人民卫生出版社．2003．133
张呜皋
[摘要]如何书写好病历是每个医院医生的职责，要真正写好就必须掌握书写病历的要点。写好病历是中华人民共
和国执业医师法的要求，是卫生部“病历书写基本规范”的要求，是病人的要求，是医院的要求，是医生本人的追求。病历质
量好坏体现医生的学术和品德，体现医院的管理水平和医疗质量。
[关键词]病历书写要点；病历书写规范与管理规定
[中图分类号]R197．31 [文献标识码]C
病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医
息纠纷常有出现，病历的作用就越重要，卫生部又制订了全
国统一的病历格式，省卫生厅又做了某些细则补充…。病
历的范围和内容很多。现就病历书写的重点进行探讨，介
绍如下。
1精辟和正确地表达主诉
主诉是患者就诊时的主要症状或体征和发病期限。期
眼用阿拉伯数字表示。症状或体征在前，发病时限在后，通
过主诉可引导医生对疾病的诊断思路。如间或咯血时间1
年，就提示是肺部或支气管的某种疾病。主诉时间与现病
史时间一致，第一诊断要与主诉相符合。特殊病人可用诊
断式体检做主诉，如食管癌病人6个月后来院化疗而住院，
可以写成食管痛术后6个月．第2次住院化疗等有癌症和
[文章编号]1681-6676(2006)12-1435-02
手术部位、时间、治疗需求即可。
2现病史
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的
详细情况，应当按时问顺序书写，内容包括发病的主要症状
特点及其发展变化情况，伴随症状发病后诊疗经过及结果、
睡眠、饮食等情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴
性资料等。过去史不能遗漏，重点是输血史、药物过敏史、
传染病史、手术史、外伤史。询问病史要按系统逐项进行。
体检要认真仔细进行，按诊断学入院记录的要求书写好，重
点是体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔大小和巩膜是否黄
染、角膜反射如何、皮肤是否有出血点、蜘蛛痣、瘀斑、黄染
等，颈抵抗感是否有，颈静脉是否充盈，双肺是否有口罗音，心
脏是否有各种杂音及其传导，胸部叩诊是否有实变，腹部的
望、触、叩、听检查情况，重点是肠鸣音和移动性浊音，腹壁
是否有压痛和反跳痛，是否有触及肿块。病理反射的检查。
如何化验、心电图、X光、CT、超声波等检查是按病情情况进
行选择，反对大检查，也反对无检查，总之是要选择有助于
疾病诊断和鉴别诊断的检查。
3病程记录
病程记录是病人人院的治疗转归和病情变化的记录，
重点要反映病人休克、心衰、咯血、发热、腹痛、呕吐、手术时
间的确定和治疗经过和转归。首次病志应由当班医生书
写，病志能反映医生的思维。病志要体现二级查房、三级查
房、疑难病讨论。危重病人抢救一定要有上级医生参与，不
能只有一人参与。即使医生是主治医生也不能这样，对防
患医疗纠纷有好处。重要药物的更改，如抗生素、强心药、
降压药、升压药等。各种辅助检查结果在当天病志中要有
记录，腹穿、腰穿、导尿、胸穿等操作要书写专门的记录，外
科病人要体现手术的指征和手术时间，争取时间就是生命。
术前讨论和手术记录都要按卫生部要求书写完成。要重视
会诊医生的意见，会诊单要有具体会诊时间。要重视手术
主刀写手术记录。请院外教授手术也要亲自书写有关医疗
文书，如写手术记录和会诊单等。湖南省卫生厅规定我省
病历要有病历分型，写在首次病志中。
4诊断
诊断要按医学院校的教材诊断标准和鉴别诊断进行，
要重视第一诊断和重要并发症的书写。各种症状不能写成
第一诊断，如肾绞痛、急性尿潴留，第一诊断应是肾结石或
输尿管结石并肾绞痛。死亡病人的第一诊断应是死亡的
主要疾病所致。修改或补充诊断要写入人院记录和病
志中。
5医嘱
医嘱要有针对性，如诊断冠心病并发肺部感染的病人
要把抗生素治疗写在前面。心衰、休克病人更应如此。这
点往往在临床中有所忽视的产生了不应有的后果。医嘱要
与诊断相符合。长期医嘱和临时医嘱应由当班医生书写。
6关键的变化和措施要交代清楚
大型抢救要有专门记录，病人死亡时要有心电图记录。
要认真确实观察病情变化，抢救要及时，抢救时间要准确到
几点几分。抢救措施要得力，记录要体现科室的力量和人
员参与，使病人及家属满意。
7其他
(1)人院后的各种告之书要按时、准确、完全。这是防
止各种医疗纠纷的重要一环。(2)死亡讨论记录要认真讨
论和书写。对这点不能走过场，只有这样才能吸取经验教
训，求得不断提高，特别是对死因要认真分析，科主任要听
取各级医生的意见。讨论7天内完成，并有科主任审查和
签字。(3)出院医嘱要具体，不能笼统写，如继续抗炎治
疗、继续换药、必要时化疗之类的空洞语言，应该有药物的
名称、数量、用法、时间，出院后什么时间来院化疗或伤口拆
线等。如果没写就有可能会产生医患纠纷。(4)任何病人
住院过程中至少要有一次科主任查房记录，即使是主治医
生、副主任医生管的病人或住院时间只有几天的病人。
(5)病历首页要严格按卫生部的要求书写，项目要填写完
整。如常漏写电话号码、住址、损伤、中毒的外部因素，医院
感染名称、诊断符合情况、手术操作编码、年龄、职业等。出
院记录和病历首页的诊断要一致，转归要真实。(6)各种签
名不能别人代写，要医生本人签字。病历首页的医生常填
写不全，如缺住院医师签字。(7)各种修改要按卫生部要求
修改，不能采用擦、挖等手段。
总之要按卫生部的“病历书写基本规范”要求，按时、
按内容、按质、按人完成，书写好病历，确保医疗安全和医疗
质量。
[参考文献]
1卫生部．国家中医药管理局．病历书写基本规范(试行)，2002年
7月．
2湖南省卫生厅．湖南省病历书写基本规范和质量管理病例(案)
质量评定标准．长沙：湖南科学出版社，2004，121．
3邓长生．诊断学，第5版．北京：人民卫生出版社．2003．133 谢谢分享. 病历书写中的一些要点，不是吧，怎么这么少 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF 广告广告广告 看看AXC0 谢谢你的发表 谢谢分享！你辛苦啦！学习一下~~
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