基本技能操作
雾化吸入术患者男性，60岁，患慢性支气管炎15年，近日又患声带水肿。请你为患者作雾化吸入术（在医学模拟人上操作）（20分）（1）操作前准备（6分）
① 器材准备（雾化吸人器一套，药液：地塞米松、庆大霉素。氧气装置一套），先检查雾化吸入器和氧气装置。（2分）
②抽吸药液，用5毫升蒸溜水稀释，注入雾化器：（2分）
③患者取半卧或坐位。必要时清洁口腔。（2分）
（2）操作要点（12分）
①打开氧气开关，调节流量每分钟5至10升。用—手指压雾化器口。检查吸气管口喷雾状药流量是否均匀（6分）
②告知患者手持雾化器，把喷气口管放入口中，紧闭口唇，吸气时用手指按住气口，呼气时放开，如此反复进行，直至药液喷完为止，一般需要l0至15分钟。（6分）
（3）提问：如果用鼻导管为病人进行非控制性吸氧，鼻导管插入多长最合适？（2分）
插人长度以患者耳垂至鼻翼的长度最为合适，鼻导管由鼻孔插入正好至悬雍垂后方。
电动吸引器吸痰术患者70岁男性，脑出血，昏迷，正在抢救中，因呼吸道中有痰液，需清理呼吸道，改善通气功能，现请你施行电动吸引器吸痰术（在医学模拟人上操作，提示：操作前注意器材准备）（20分）
（1）操作前准备（2分）；
电动吸引器1架、多头电插板、治疗盘、1次性吸痰管若干、镊子、纱布、弯盘、开口器、压舌板等。
（2）装置吸痰器操作正确（4分）；
接上电源，打开开关，检查吸引器性能是否良好，吸引管道是否畅通。
（3）模拟人体位正确（4分）；
半卧或平卧，头转向一侧，昏迷者可用开口器或压舌板帮助启开口腔。
（4）吸痰过程操作正确（8分）；
①操作者戴手套，折叠吸痰管末端，吸痰管从鼻孔插入（或由口颊部插入）至咽部，当吸气时顺势插入气管，插入一定深度时放开导管折叠处进行吸痰，动作轻柔。（4分）
②一次吸痰持续时间<15秒，插入时捏紧吸管，向上提拉吸痰时放松吸管，并将吸管左右旋转，如此反复直到吸净，操作流畅（4分）。
（5）提问：吸痰术注意事项（2分）
严格执行无菌操作，吸痰管每次更换；吸痰过程密切观察痰液及病人呼吸情况；定时吸痰，如发现排痰不畅，及时吸痰。
插胃管术女性病人64岁，因严重口腔患疾不能进食，需进行鼻饲，请你施行插胃管术（需戴无菌手套，在医学模拟人上操作）（20分）
（1）戴无菌手套（5分）。
（2）放置胃管时模拟人体位正确（2分）；
模拟人半卧位或平卧位。
（3）放置胃管时操作流畅、正确（10分）；
①清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入（4分）。
②当胃管插入45～55cm时，或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离时，估计胃管进人胃内。（4分）
③在确定胃管巳插入胃内后。取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入。（2分）
（4）提问：如何检查胃管已插入胃内？（3分）
检查胃管是否插入胃内。检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。
插胃管洗胃术患者男性，24岁，2小时之前口服大量安*眠*药，来院急救。须立即洗胃，请你施行插胃管洗胃术（需戴无菌手套，在医学模拟人上操作）（20分）
（1）戴无菌手套（5分）。
（2）插胃管时模拟人体位正确（2分）；
模拟人半卧位或平卧位，神志不清者取左侧卧位（有活动假牙者应取下）。
（3）放置胃管时操作流畅、正确（4分）；
①清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入（2分）。
②当胃管插入45～55cm时，应检查胃管是否插入胃内。检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。（2分）
（4）洗胃（6分）
①洗胃时将漏斗放置低于胃的位置，挤压橡皮球，抽尽胃内容物。（1分）
②再举漏斗高举过头部30至50厘米，将洗胃液（1：5000浓度的高锰酸钾溶液）慢慢到入漏斗约300至500毫升。漏斗内尚余少③量洗胃液时，迅速将漏斗降至低于胃的部位，并倒置于水桶内，利用虹吸作用原理排出胃内灌洗液内容物。反复灌洗直至洗出液澄清、无味为止。（4分）
④洗胃毕。将胃管反折后迅速拨出，以管内液体误人气管。（1分）
（5）提问：胃管洗胃术适应证？（3分）
①催吐洗胃法无效或有意识障碍、不合作者。（1分）
②滞留取胃液标本送毒物分析者，应首选胃管洗胃术。（1分）
③凡口服毒物6小时之内、无禁忌证者均应采用胃管洗胃术。（1分）
胃肠减压术 患者男性，30岁，因幽门梗阻，急性胃扩张，急需行胃肠减压术，请你操作插胃管术（需戴无菌手套，在医学模拟人上操作）（20分）
（1）戴无菌手套（5分）。
（2）放置胃管时模拟人体位正确（2分）；
模拟人半卧位或平卧位。
（3）放置胃管时操作流畅、正确（10分）；
①清洁鼻孔、石蜡油润滑导管，由一侧鼻孔缓缓插入，胃管达咽喉部时，告之病人作吞咽动作逐步插入（4分）。
②当胃管插入45～55cm时，或插人长度约为患者前额发际到剑突的距离时，估计胃管进人胃内。（4分）
③在确定胃管巳插入胃内后。取50毫升针筒，吸取营养液，接胃管徐徐注入。（2分）
（4）提问：如何检查胃管已插入胃内？（3分）
检查胃管是否插入胃内。检查方法如下：试抽胃液或向胃管内注入空气，同时用听诊器于胃部听诊；或将胃管末端置于盛水碗内，观察有无气泡逸出。
戴无菌手套、清洁伤口换药患者男性，急性阑尾炎术后，请你戴无菌手套、清洁伤口换药（在医学模拟人进行操作）（20分）
（1）取、开换药包正确（4分）
（2）戴无菌手套（5分）。
（3）伤口处理正确（5分）；
先用手取下外层敷料（不用镊子），再用镊子取下内层敷料，与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去。
（4）复盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中（3分）；
（5）整个换药过程操作流畅正确（3分）。
甲状腺手术患者女性40岁，需做甲状腺手术，请你作手术区消毒，穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）
（1）消毒区域（范围）选择正确（4分）
上至下颌、下口唇线，两侧至颈、颈项交界及锁骨上窝，下至两乳头连线。
（2）持消毒器械方法正确（2分）；
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
（3）消毒方法正确（4分）。
自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。
（4）穿手术衣（3分）。
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
（5）戴无菌手套（3分）
（6）提问：阑尾炎手术区消毒范围（2分）
以右侧髂前上棘至脐连线外1／3与2／3交叉点为消毒中心点，消毒范围：右腹部至右大腿1／3、会阴部、向左至部，向上至右季肋缘。
胃大部切除术患者男性，54岁需作胃大部切除术。假设你已完成进手术室前洗手，现由你作胃切除术手术区消毒、穿手术衣、戴无菌手套（在医学模拟人上操作）（20分）
（1）消毒区域（范围）选择正确（4分）；
上至胸乳头连线，下至腹股沟、耻骨联合，两侧至腋前线之间范围。
（2）持消毒器械方法正确（2分）；
右手持卵圆钳夹住消毒纱球，浸蘸消毒液。
（3）消毒方法正确（4分）。
自手术区中心切口线两侧依次向外消毒。消毒毕，再用75％酒精洗手1次。
（4）穿手术衣（3分）。
双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。
（5）戴无菌手套（5分）（3分）
（6）提问：如果肛门手术（痔疮）如何进行手术区消毒（2分）
自外侧向手术中心区依次向肛门消毒。外侧外界、臀部及大腿内后侧上2／3、会阴部至耻骨联合。
女性病人留置导尿术 患者女性，42岁，因患子宫肌瘤，需作子宫切除术，术前准备，请你作留置导尿术（在医学模拟人上操作）（20分）
（1）患者体位及冲洗清洁操作正确（3分）；
①模拟人仰卧，两腿屈膝外展，臀下垫油布或中单。（1分）
②用肥皂液清洗患者会阴部。（1分）
③翻开大阴*唇清洗。（1分）
（2）戴无菌手套（5分）。
（3）消毒、铺巾正确（3分）；
①以蘸碘伏或0.1%苯扎溴铵或0.1%洗必泰的棉球，由尿道口向外周消毒。（2分）
②铺洞巾露出尿道口。（1分）
（4）插入导尿管操作正确（3分）；
①考生站于模拟人右侧，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅，以左手拇、示指翻开大阴*唇暴露尿道口。（1分）
②右手持镊子将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒弯盘中，女性约进入6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出。（2分）
（5）留置导尿操作正确（3分）；
可采用近端带充气套囊的Foley乳胶导尿管，先用无菌注射器检查导尿管是否通畅与气囊是否漏气，成年人一般用14号导管，插入后经侧管注气约4-5ml，固定。
（6）提问：留置导尿术适应证？（3分）
①尿潴留或膀胱减压。（1分）
②留置导尿或观察每小时尿量变化。（1分）
③盆腔器官手术前准备。（1分）
诊断性胸膜腔穿刺术 患者男性，18岁，经体检及X线透视诊断为右侧胸膜腔积液，现需作诊断性胸膜腔穿刺术（在医学模拟人上操作）（20分）
（1）患者体位正确（2分）；
模拟人取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏于前臂上。不能起床者可取半坐卧位，患侧前臂上举双手抱于枕部。
（2）穿刺点选择正确（3分）；
穿刺点选在胸部叩诊实音最明显部位，一般常取肩胛线或腋后线第7~8肋间；有时也选腋中线第6~7肋间或由超声波定位确定。苗圃搜集整理
（3）消毒、铺巾、局麻、无菌操作正确（8分）
①常规消毒皮肤范围。以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。（1分）
②戴无菌手套：（5分）
③覆盖消毒洞巾。抽取2%利多卡因5毫升在穿刺点的下—肋骨上缘模拟自皮至胸膜壁层进行局部浸润麻*醉。（2分）
（4）模拟穿刺操作正确（5分）
①穿刺前先测量血压（1分）
②考生以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将穿刺针的三遗括栓转到与胸腔关闭处，再将穿刺针在麻*醉处刺，转动三通活拴进行抽液。首次抽液不超过600毫升，以后每次不超过l000毫升。（1分）
③助手用止血钳协助固定穿刺针：以防刺入过深损伤肺组织。注射器抽满后。转动三通活栓使其与外界相通。排出液体。（1分）
④如用较粗的长穿刺针代替胸腔穿刺针时，应先将针座后连接的胶皮管用血管钳夹住。穿刺进入胸膜腔后再接注射器，松开钳子，抽液。（1分）
⑤抽液结束时，按压、穿刺口消毒，局部用消毒纱布覆盖、按压后固定。（1分）
（5）术后处理正确（1分）后再次测血压。
严密观察，当可能发生胸部压迫、气胸，或昏厥等症状须立即诊治。
（6）提问：穿刺进针点为什么从肋骨上缘进入（1分）
因为肋骨下缘有神经血管，肋骨上缘进针可避免损伤。
诊断性腹腔穿刺术患者女性，30岁，近两个月来腹部逐渐膨隆，经检查为腹水，其原因不明，现需作诊断性穿刺，请你施行腹腔穿刺术（在医学模拟人上操作）（20分）
（1）术前告之排尿、模拟人体位正确（1分）
术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位）。
（2）穿刺点选择正确（2分）；
选择适宜的穿刺点：
①左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；
②脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；
③侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；
（3）消毒、局麻操作正确（8分）；
常规消毒。（1分）
戴无菌手套：（5分）
铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻*醉。（2分）
（4）穿刺操作正确（6分）。
穿刺前先测量血压。（1分）
考生左手固定穿刺部皮肤，右手持20ml或50ml注射器，针经麻*醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔抽吸腹水（3分）。
穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。大量放液者需加用腹带加压包扎（2分）。
（5）提问：诊断性穿刺抽出的腹水，应进一步作哪些方面的检查？（2分）
立即送验腹水常规、生化、细菌培养、如血性腹水还需送检脱落细胞检查。
腹腔穿刺并放腹水术患者男性，40岁，因肝硬化大时量腹水，经会诊后拟先放腹水，缓解其腹胀症状，再作进一步检查，现需作腹腔穿刺并放腹水术（在医学模拟人上操作）（20分）
（1）术前告之排尿、模拟人体位正确（1分）；
术前须排尿以防穿刺损伤膀胱；让模拟人坐在靠背椅上（衰弱者可取其他适当体位如半卧位、平卧位或侧卧位）
（2）穿刺点选择正确（2分）
选择适宜的穿刺点：脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处。（也可选左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉或侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处）。
（3）消毒、局麻操作正确（8分）；
①常规消毒。（1分）
②戴无菌手套（5分）
③铺消毒洞巾，自皮肤至壁层腹膜以2%利多卡因作局部麻*醉。（2分）
（4）穿刺操作正确（6分）。
① 考生左手固定穿刺部皮肤，右手持针座接有乳胶管的8号或9号针头，经麻*醉处刺入皮肤后，以45度斜刺入腹肌，再与腹壁呈垂直角度刺入腹腔。（2分）
② 助手用消毒血管钳子固定针头，并夹住乳胶管。见腹水流出后，以输液夹子调整速度。将腹永水引入容器中记量并送验。（2分）
③ 穿刺结束后，消毒针孔部位，并按住针孔3分钟，防止腹水渗漏，加蝶形胶布固定，纱布覆盖。并加用腹带加压包扎（2分）。
（5）提问：肝硬化腹水病人一次性放腹水最多不能超过多少？（2分）
不超过300O毫升。
腰椎穿刺术患者男性，15岁，疑诊为乙型脑炎，现需作脑脊液检查，请你施行腰椎穿刺术（在医学模拟人上操作）（20分）
（1）患者体位、姿势正确（2分）；
模拟人侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干呈弓形；或由助手在考生对面一手挽住模拟人头部，另手挽双下肢月国窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。
（2）穿刺点选择正确（1分）；
以髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点在皮肤上作一标记，此处，相当于第3～4腰椎棘突间隙，有时也可在上一或下一腰椎间隙进行。
（3）常规消毒皮肤正确（1分）；
常规消毒皮肤范围，以穿刺点为中心消毒直经约15厘米。
（4）穿手术衣、戴无菌手套（8分）；
穿手术衣：双手提起衣领两端，抖开全衣，两手臂同时伸入袖筒；提出腰带双手交叉向对侧后，让他人系结。（3分）戴无菌手套：
（5）麻*醉、穿刺正确（6分）；
①穿刺前先测量血压。（1分）
②盖洞巾，用2%利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻*醉。（1分）
③穿剌正确：术者用左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部（考生口述：成年人进针深度约4～6cm，儿童约2～4cm.当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感。此时可将针芯慢慢抽出，防止脑脊液流出过快造成脑疝）。（2分）
④生口述并模拟操作：测压与抽放液，放液前先接上测压管测量压力。正常侧卧位脑脊液压力为70～180毫米水柱或40～50滴/分。撤去测压管，收集脑脊液2～5ml送检。如需作培养时，应用无菌操作法留标本。（2分）
（6）术后处理（2分）
完成采集脑脊液后将针芯插入，一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。再次测血压，去枕平仰卧4～6小时。
止血包扎及急救处理 患者女性，21岁，因车祸右小腿开放性骨折，请你随救车去现场作开放性伤口的止血包扎及急救处理（在医学模拟人上操作）（提示：应先准备急救物品）（20分）
（1）急救箱准备（2分）
消毒钳、持针器、镊子、缝合线、剪刀、双氧水、75%酒精、外用生理盐水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板等。
（2）伤口处理，清洗去污（5分）
测血压。暴露右腿除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤，消毒或用双氧水反复清洗。
（3）止血（5分）
在右大腿中、下1/3交界处，用止血带结扎止血，松紧度以停止出血、远端（足背）摸不到足背动脉搏动为宜。
（4）夹板固定，操作正确（5分）
夹板长度超过膝关节，上端固定至大腿，下端固定至踝关节及足底。膝关节、踝关节处垫以敷料再以绷带捆扎。也可将患者两腿并拢用绷带捆扎之（简易固定法）。
（5）提问：止血带一般应多少时间放松一次？止血带结扎时间最长不得超过多少小时？（3分）
一般应每小时放松一次，每次放松1至2分钟，再次上止血带。止血带结扎时间最长不超过5小时。
扩创缝合伤口患者男性，20岁，因右臂骨折来院急诊，经检查诊断为右尺骨开放性骨折，病人已在扩创室，并已由麻*醉师进行了右臂丛神经麻*醉，现请你实施扩创和缝合伤口（在医学模拟人上操作，提示：应先准备和检查操作所需物品，以皮肤代用品进行缝合）（20分）
（1）准备工作（3分）
消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、外用生理盐水、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、胶布、夹板，垫枕一只（将垫枕包布划破4厘米，代替皮肤创伤）。
（2）戴无菌手套（5分）
（3）清洗去污，伤口处理（6分）
①除去伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口周围皮肤。（2分）
②消毒伤口：以伤口为中心向周围消毒至整个前臂。（2分）
③切去失去活力组织，必要时可扩大伤口，再用双氧水反复清洗、压迫止血。（2分）
④缝合伤口（在皮肤代用品上操作）（6分）
⑤缝合方法正确。（2分）
⑥用持针器打4个外科结（助手帮助剪线，每针计1分，出现假结或滑结不能得分）。（4分）
脊柱损伤的搬运者系一位建筑工人，45岁，不慎从15米高处跌下，疑脊柱损伤，你正好在现场请你实施脊柱损伤的搬运（在医学模拟人上操作）（20分）
（1）能叙述脊柱损伤搬运原则（2分）
保持模拟人脊柱伸直位严禁弯屈。
（2）就地取材（2分）
木板床或硬质平板担架
（3）搬运操作方法正确（14分）
①测血压搬运时必须保持脊柱伸直位不能屈曲或扭转，三人或四人施以平托法使模拟人平稳移到木板上（可以边口述边示范操作）（6分）；
（禁用搂抱或一人抬头、一人抬足的搬运方法，若发现此种情况不能得分！）
②在伤处垫一薄枕，使此处脊柱稍向上突，然后用几条带子把伤员固定在木板或硬质门板上，使伤员不能左右转动、移动（6分）；
（一般用4条带子；胸、肱骨水平，前臂腰水平，大腿水平，小腿水平，各1条带子将伤员绑在硬质担架上）
（4）提问：如果伴有颈椎损伤病员的搬运还应注意什么？（2分）
一人托住其头部，其余人协调一致用力将伤病员平直地抬到担架上或木板上，然后头部的左右两侧用软枕或衣报等物固定。
人工呼吸 患者为12岁男孩，因溺水刚被打涝上来，呼吸已停止，你正好在现场将如何进行人工呼吸急救（在医学模拟人上操作）（20分）
（1）清除口鼻异物，保持呼吸道畅通（2分）；
（2）排出进入体内的水（4分）；
任选一种方法即可得分，目的是促其排水： 抢救者一腿跪地，另一腿屈膝，将溺水者的腹部放在膝盖上，使其头部下垂，同时按压其背部。抱住溺水者腰腹部，使腰背部向上，头部下垂，摇晃患者，促水排出。 患者俯卧，腹部垫高，取头低位，手压患者背部，排出进入体内的水。
（3）口对口呼吸操作正确（12分）；
①模拟人置于硬板床上或地上，头向后仰，将下颌推向前上方，用拇指压下唇使口张开，清除呕吐物，保持呼吸道畅通（3分）；
②—手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使鼻孔闭塞（3分）；
③然后口对口密切接触（3分）；
④向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度（3分）；
⑤向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度（3分）。
（4）提问：如果患者心脏停止跳动，你1人在抢救，又该如何操作？（2分）
加胸外心脏按压，即口对口呼吸1次，胸外按压5次（胸外按压频串80至100次／分之间）如此反复。
胸外心脏按压患者男性，40岁，因心跳骤停，请你作胸外心脏按压进行急救（在医学模拟人上操作）（20分）
（1）是否注意患者背部需垫板（或硬质床）（2分）
（2）是否注意保持患者气管通畅（2分）
应让模拟人头向后仰，将下颌推向前上方，使患者呼吸道畅通，如有呕吐物应注意清除。
（3）施术者手掌在患者胸前按压着力点选择正确（2分）
解开患者上衣，暴露全胸，考生两手掌重叠，—手掌置于患者胸骨中、下1／3交界处的正中缱线上，另一手掌置于其手背上，手指不触及胸壁。
（4）按压动作正确（4分）
双臂绷直，双肩中点垂直于按压部位，利用考生上身重量有节奏地垂直下压。
（5）按压频率与力度（按压深度）正确（4分）
速率80～100次／分，下压深度适宜，—般为3～5厘米。
（6）提问加操作：如果患者呼吸停止，且你1人进行抢救，你将如何操作？（6分）
①口对口呼吸操作正确：一手以拇指及示指捏住患者鼻孔，使其闭塞（2分）；
②然后口对口密切接触向模拟人口内吹气，以见胸起伏为度（2分）。
③吹气频率：单人操作时胸外按压30次，吹气2次，如此反复进行。（2分）
装置人工呼吸器 患者女性，54岁，神志不清，呼吸变浅，来院急诊，在抢救中已作气管切开需用呼吸器辅助其呼吸，请你装置人工呼吸器（在医学模拟人上操作，提示：注意操作前准备工作）（20分）
（1）准备工作（4分）
检查呼吸器各管道接口是否紧密，有无漏气，输送气道、呼气道是否通畅。 检查电源线。氧气钢瓶内氧压力是否足够（氧气压力应大于10公斤／平方厘米），湿化器是否清洁。吸痰，保持呼吸道畅通。
（2）呼吸器与患者气管套管连接（2分）
（3）呼吸器的调节（4分）通气量，一般潮气量为10至15毫升/公斤体重。 频率16至20次/分。 打开氧气阀门，调节给氧浓度：30%至35%之间（低浓度给氧）。通气方式：辅助呼吸正压通气方式。
（4）接通电源，开启呼吸器，观察呼吸器工作是否正常（4分）
（5）两肺部听诊，呼吸音是否对称？（4分）
（6）提问：运用呼吸器的临床指征？（2分）
呼吸浅、慢不规则，极度呼吸困难，呼吸欲停或停止，意识障碍，呼吸频数大于35次／分
气管插管术 患者男性，60岁，因呼吸肌麻痹，呼吸停止，神志不清，现急需气管插管进行抢救，请你施行气管插管术（在医学模拟人上操作）（20分）
（1）摸拟人体位、头、颈项部位置正确（4分）
仰卧、将枕垫于项部，使头尽量后仰，让口、咽、喉三轴线接近重叠。
（2）置入喉镜操作正确（8分）
①考生左手持喉镜，自口右侧角置入，将舌体挡向左侧，再将镜移至正中，见到悬雍垂。（2分）
②沿舌背弧度将镜再稍向前置入咽部，见到会厌。（2分）
③挑起会厌，显露声门，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后轻柔地插入气管内。其深度进门齿21～22cm（成年人）（3分）
④拔出导管管芯（1分）。
（3）检查插管是否在气管内（4分）
按压胸壁，检查导管口是否有气流出，或向已插导管中注气（或吹气）时，听诊两肺是否有呼吸音，以确认导管已插人气管内，即可置牙垫于磨牙间，退镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。
（4）向套囊内充气（3～5毫升），导管接呼吸器（3～5毫升），同时听诊两侧呼吸音，再次确认导管已插入气管内（4分）。
外伤现场紧急救护 在抢救现场，有男性伤员下颌受刀伤，流血不止。现请你现场紧急救护，作开放性伤口的止血包扎（在人体上操作，提示：注意准备急救物品）（20分）
（1）急救箱准备物品（2分）
消毒钳、持针器、镊子、缝合线、三角针、剪刀、外用生理盐水、75%酒精、双氧水、消毒纱布、棉垫、绷带、三角巾、胶布等。
（2）清洗去污，伤口处理（9分）
①清洁创面：除去下颌伤口周围污垢油脏物，用外用生理盐水清洗创口及周围皮肤。（3分）
②伤口消毒：用75％酒精棉球，自伤口处向周围消毒，必要时还可用双氧水清洗。（3分）
③止血：用消毒纱布压迫止血，再用一块或二块纱布或棉垫覆盖伤口。（3分）
（3）三角巾包扎（9分）
将三角巾叠成3指宽带状，放于下颌伤口敷料处。（3分）
两手将带巾两底角分别经耳部向上提，长的一端绕头顶与短的一端在颞部交叉成十字。（3分）
或用绷带包扎：一手持绷带放于下颌伤口敷料处托住敷料，一手将绷带经耳部、颞部向上经头顶，环绕至另一侧经颞部、耳部至下颌，如反复绑扎4至5圈，当绷带绕至颞部时进行反折，使绷带成水平环绕，经额、颞、耳部、枕部，如此环绕包扎4至5圈固定。
甲状腺触诊、气管触诊（1）甲状腺触诊手法正确，并能正确表达其大小及性质（12分）；
①甲状腺峡部触诊：
检查者站于受检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚，此时请受检者作吞咽动作，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（4分）。
②甲状腺侧叶触诊：
一手拇指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，受检者配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。用同样方法检查另一叶甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。（4分）
③后面触诊：
被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺。再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。（4分）（在检查过程中，如果没有令被检查作吞咽动作的，应扣2分）能表述甲状腺肿大程度、对称性、硬度、表面光滑或有无结节、压痛感等
（2）检查气管方法、三手指放置部位正确并能表达气管正中或偏移（4分）。
检查时让受检查者取舒适坐位或仰卧位，使颈部处于自然正中位置，检查者将示指与环指分别置于两侧胸锁关节上，然后将中指置于气管之上，观察中指是否在示指与环指中间，或以中指置于气管与两侧胸锁乳突肌之间的间隙，据两侧间隙是否等宽来判断气管有无偏移。
（3）提问（3个，由考官任选2个）（2分）医学 教育 网搜 集整理
①甲状腺两侧对称性肿大。考虑什么问题？如果一侧肿大有结节。又考虑什么问题？（1分）
答：双侧肿大考虑单存性甲状腺肿，如有结节考虑结节性甲状腺肿。
②甲状腺肿大时，任何从体征上区别甲亢与单纯性甲状腺肿？（1分）
答：因单纯性甲状腺肿多不伴甲亢体征，所以可从有无眼突、手颤相鉴别。
③气管向右偏移，可能是胸部有了什么病变？（1分）
答：左侧甲状腺肿大、左侧胸腔积液、气胸。
、使用前先检查气囊有无漏气,并试测气囊容量及承受压力：
胃囊注气量要有300ml,压力为40～50mmHg,食管囊容量为200-300ml,压力为50-60mmHg,气囊在注气后要有足够大小,均匀膨胀,弹性良好。
2、将气囊内空气排尽,用液体石蜡涂布气囊及三腔管,将管轻轻从鼻腔插入,达咽喉部时叫病人吞咽唾液以便顺利送入。
3、从管内抽到胃内容后,再将管插到65cm,使胃囊完全通过贲门,以免胃囊嵌顿在贲门口或食道下端,导致胸骨后不适,心律失常;
4、胃囊注入150--200ml空气,使压力保持在6.67kPa(50mmHg)：夹住其外端,轻轻将管向外拉,直到感有弹性阻力,使胃囊紧压胃底静脉、拉紧三腔管,在靠鼻孔处擦净管壁液体石蜡,用胶布条紧绕管壁,使成为直径略大于鼻孔的胶皮卷,以防三腔管滑入鼻内。胶布卷近鼻端可填棉花,以免摩擦。
如因压力不够,仍有出血或考虑胃底静脉破裂出血者可拉紧三腔管,用胶布固定在面颊部,亦可用输液瓶加水200--300ml,通过滑轮牵拉三腔管。胃囊充气不足,牵拉不紧,压迫固定不好,是止血失败的常见原因;
5、向食管囊注气100-150ml,压力保持在30-40mmHg：如为胃底曲张静脉破裂出血,胃囊充气拉紧压迫后即可止血;食管曲张静脉破裂出血,胃囊压迫胃底静脉阻断食管静脉血源,大多数病例也可达止血目的。若胃囊压迫不能止血,食管囊可少量充气压迫,充气量以病人能耐受为度;
6、气囊压迫持续时间以8--12h为妥：8--12h后应放气15--30min再充气。放气时应将胶布条撕掉,再充气时先将胃囊插入65cm处,其操作过程同前。应注意,如胃囊滑入食管,充气时可造成食管下段破裂。放气前应先测压检查有无漏气,解除牵拉后缓慢放气,不可突然放尽,以免气囊内压骤降,静脉霎时充盈,再度引起出血。
放气时应先放食管囊,随后放胃囊。如果先放胃囊则充盈的食管囊向外滑出易擦伤食管粘膜,如囊壁有血液与食管粘膜粘附时也易撕破出血，所以放气后要常规吞咽液体石蜡20ml,以防囊壁与粘膜粘住;
7、利用胃管抽吸可以判断出血部位：当胃囊充气拉紧后食管囊暂不充气,如仍有呕血表明为食管静脉出血;如无呕血,又未抽出新鲜血液,可能是胃底静脉出血;如仍有鲜血抽出,可能是肝硬化伴发消化性溃疡出血或胃囊压迫以外部位的胃底静脉曲张出血,可补充胃囊注气量,扩大压迫面、压迫止血后,应由胃管抽出胃内血液,并用冰盐水洗胃,以减少氨的吸收。压迫止血期间无需禁食,可以由胃管注入流体食物、抑菌药和止血药。
也可在胃囊充气后,一次吞服1--2种止血药混悬液20ml,待药液达到食管下端及胃底时,拉紧及固定三腔管,并将食管囊充气,使止血药在局部发挥作用。也可将三七粉涂在三腔管的气囊表面随同压迫出血创面,或先将胃囊充气,随后口服中药粉剂或糊剂,再将食管气囊充气使药物与出血创面紧密接触。
8、三腔管存放时间视出血是否停止而定：根据病人的一般状态、血压、脉搏及胃内容含血的情况,可以了解出血是否停止。存放时间以3--5日较妥。3天内拔管者多数发生再出血,因此不要急于拔管;
9、拔管前放尽囊内气体,观察24h,如不再出血,再吞服液体石蜡30ml以润滑管壁,5min后缓慢抽出三腔管。拔管后禁食1天,随后给凉流体饮食1--2天,再过度到半流质和软食。食物避免过硬、过热和辛辣,药片亦须研碎后吞服;
10、加强护理,密切观察病情变化：注意病人的一般状态,血压、脉搏、呼吸、体温及尿量的的变化。
出血患者常有烦躁不安,情绪紧张,如屏气时极易发生窒息,一旦患者突然出现胸闷、呼吸不畅、烦躁、挣扎坐起、神色紧张、气急和发绀,甚至牙关紧闭、神志不清等,表示有血块阻塞喉头或气管,应迅速取出血块,并作好气管插管或气管切开的准备。患者应取平卧位,禁用吗啡、杜冷丁。
静脉穿刺技术
【适应证】
1．需长期输液而外周静脉因硬化、塌陷致穿刺困难者；
2．需行肠道外全静脉营养者；
3．危重病人及采血困难病人急症处理；
4．中心静脉压测定。
【术前准备】
1．了解、熟悉病人病情与病人或家属谈话，做好解释工作，争取清醒病人配合。
2．如果部位需要，可先行局部备皮。
3．器械准备清洁盘，穿刺针包。
【操作步骤】
以股静脉穿刺为例
1．病人取平卧位其穿刺下肢轻微外展外旋，在腹股沟韧带中心的内下方1．5～3．Ocm，股动脉搏动内侧为穿刺点。
2．术者戴好帽子口罩立于病人一侧，消毒局部皮肤，戴无菌手套，铺无菌洞巾。于穿刺点处轻轻压迫皮肤及股静脉并稍加固定。
3．右手持注射器向左手示指中指固定的穿刺点刺入，进针方向与穿刺部位的皮肤呈30～45度角、顺应血流方向或成垂直方向，边进针边抽吸缓缓刺入。
4．当穿刺针进入股静脉后，即有静脉血液回流人注射针管内，再进针2～4nHn即可采血或注射药物。
5．若未能抽出血液则先向深部刺入，采用边退针边抽吸至有血液抽吸出为止；或者调整穿刺方向、深度或重新穿刺。
6．穿刺完毕，拔出针头并消毒皮肤，盖上无菌小纱布，局部压迫3～5分钟，以防出血，再用胶布固定。
【注意事项】
1．必须严格无菌操作，以防感染。
2．如抽出鲜红色血液表示误人动脉，应立即拔出，压迫穿刺点5分钟。
3．尽量避免反复穿刺，一般穿刺3次不成功应停止。
4．穿刺后妥善压迫止血，防止局部血栓形成。 第一次坐沙发，感觉真好！ 妇科部分数字
页:
[1]